L’approche systémique dans le soin Une approche globale

Qu’est-ce que l’approche systémique L’approche systémique envisage l’individu inscrit dans un système relationnel: la logique systémique associe, rassemble, considère les éléments dans leur ensemble, les uns vis-à-vis des autres et dans leur rapport à l’ensemble. Une de ses origines majeures est son utilisation dans le domaine des relations humaines avec comme postulat de départ: « Il est impossible de ne pas communiquer » il n’y a pas de non-comportement.

Qu’est-ce qu’un système? L’individu est pris dans un système. Seule l’approche systémique permet de mieux comprendre et de décrire la complexité qu’implique une approche globale. Elle est d’essence transdisciplinaire dont la biologie, la théorie de l’information, la cybernétique et la théorie des systèmes. Elle englobe la totalité des éléments du système étudié, ainsi que leurs interactions et leurs interdépendances.

Qu’est-ce qu’un système La notion de système : Le mot système dérive du grec « systéma » qui signifie ensemble organisé. selon Bertalanffy (1973), un système est un complexe d’éléments en interaction. Selon Joel de Rosnay (1975), un système est un ensemble d’éléments en interaction dynamique, organisés en fonction d’un but. Tout système comporte une organisation, un ordre, et un hiérarchie observable, ex: le système familiale, une institution.

Principes fondamentaux de la théorie systémique Le principe de totalité : Il note l’interdépendance de tous les éléments constituant le système : « si un élément change, alors l’ensemble du système changera ».  

Principes fondamentaux de la théorie systémique Le principe de non-sommativité : C’est « l’effet boule de neige » chaque réaction gagnant en intensité par rapport à la précédente. Il souligne: « qu’on ne peut réduire le système à la somme des éléments qui le composent et doit tenir compte des phénomènes propres au système ». comme sa dynamique, son identité, la qualité de ses interactions, le contexte familial, l’environnement etc.

Principes fondamentaux de la théorie systémique   Le principe d’homéostasie : le système s’autorégule. Tout système confronté ou non à des difficultés relationnelles ou à une pathologie vise à sa propre pérennité, il développera donc toutes sortes de stratégies pour s’assurer de cet objectif (réactions, rétroactions). Ces stratégies permanentes permettent l’homéostasie (comprendre pérennité du système) Ex : une relation inscrite dans un contexte depuis une décennie (alcoolisme, maltraitance, deuil impossible etc.) « Comment se fait-il que se système perdure ?  » Le professionnel analysera avec la famille les modalités des interactions ainsi que la fonction et le sens de la violence dans cette relation.

Principes fondamentaux de la théorie systémique Le principe d’équifinalité : Il postule que: des causes initiales identiques peuvent avoir des effets différents. ou des causes initiales divergentes peuvent avoir des effets identiques. Ceci nous amène à renoncer : au concept de causalité linéaire (cause, effet) à nous interroger sur la complexité multifactorielle à l’œuvre dans toute production relationnelle, causalité circulaire.  

Traits fondamentaux de la théorie systémique Deux traits fondamentaux: leur permanence(système fermé), elle vise à la permanence des communautés (leurs membres ne respectent pas et tout s’écroule). leur ouverture, Toutefois, des systèmes se désagrègent, nous pouvons sortir du système. On assure une permanence transitoire là où une communauté explose. L’ouverture entre système assure donc la permanence de l’ensemble.

Principes fondamentaux de la théorie systémique En guise de principe premier  : Les systémiciens insistent sur le fait que : toute difficulté, tout comportement où trouble des conduites: sont le résultat d’une conjonction d’éléments dans laquelle les réactions et les rétroactions de chacun des membres du système ont également leur importance.  

Adopter une approche systémique C’est adopter une démarche pour étudier : un système qui s’efforce: d’appréhender de façon globale l’ensemble des composants du système en s’intéressant tout particulièrement à leurs liaisons et à leurs interactions. C’est comprendre: comment chaque élément contribue à la finalité du système tout en préservant sa propre identité.

Processus opératoire systémique Définir la relation: Construire une ALLIANCE avec le patient et son entourage, c’est construire une alliance de PARTENARIAT (alliance thérapeutique). C’est à travers L’ HISTORIQUE DU PATIENT et LE RECUEIL DE DONNEES du patient que se construit cette alliance (le contexte).

Un mandat   OBTENIR UN MANDAT, c’est l’acte pour lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose en son nom. C’est la notion d’installer une RELATION DE CONFIANCE, et d’instiller une CIRCULARITE DE MANDAT. Le patient du fait de sa demande d’aide, nous place en position haute. Nous devons accepter cette position haute mais pour faire valoir également la compétence du patient pour lui-même.

Un mandat On établit une relation de COOPERATION : sur le mode de l’authenticité et de la congruence. « Le patient nous mandate pour l’aider, nous le mandatons pour nous aider à l’aider. Chacun dispose de choix pour établir une véritable relation de coopération. »

Un mandat La lecture de la situation se fait: sur un mode d’observation et d’écoute active et linéaire. Recherche des informations, des évènements, des faits, sans interprétations ni jugements. Il s’agit de sélectionner celles qui sont utiles et pertinentes dans le contexte dans lequel nous nous trouvons. Principe de l’écoute active, authenticité, respect, empathie… (viser le bien être du patient) «  CE QUE LE PATIENT DONNE A VOIR. CE QUE LE PATIENT DONNE A ECOUTER ».  

La demande d’aide   Afin de répondre à la DEMANDE D’ AIDE. Il s’agit de repérer ce qui est du registre des problèmes et de celui des limitations (limite l’action). Analyse de la demande  Qui demande ? Quoi ? Pour qui ? Pour faire quoi ? Pourquoi maintenant ?

Repérer les compétences et les ressources Les ressources sont tous les moyens dont dispose une personne pour résoudre les difficultés auxquelles elle est confrontée. Les compétences sont les aptitudes à utiliser ou pas ses ressources. « On ne peut voir que ce qu’on l’on observe, et l’on observe que ce qui se trouve déjà dans notre esprit » Changer ce regard là suppose de déplacer notre attention pour repérer les moments même brefs au cours desquels le patient a pu faire en sorte « d’aller bien ou d’aller mieux ».

Repérer les compétences et les ressources Exemple : Lors de l’alcoolisation d’un patient alcoolique et d’un renforcement négatif de son comportement. Il s’agit de repérer les moments aux cours desquels le patient a pu faire en sorte « d’aller bien ou d’aller mieux ». Face à un comportement par le déni, il s’agit de repérer le moment avant la rechute et de valoriser le temps d’abstinence relative du patient (quelle que soit la durée). On utilise une rétroaction positive, ce qui permet de produire un renforcement positif, voire une revalorisation narcissique (estime de soi, confiance, respect etc.).

Repérer les compétences et les ressources La question posée. Comment a-t-il fait pour être abstinent durant ce temps ? Et non, Pourquoi, il a bu !!! « Quand tout va mal, qu’est ce qui va bien!!! » Finalement les ressources sont ailleurs et vous l’aidez à devenir compétent. Ici l’authenticité du soignant est importante.

recadrage Selon Epictète, « Le mal n’est pas dans les circonstances, il est dans l’opinion que nous en avons » Il est nécessaire de faire en sorte que le patient puisse aussi changer son regard afin de disposer d’un choix sémantique.

recadrage Un bon recadrage doit à la fois étonner l’autre et lui donner envie de s’en saisir pour changer. « Si nous ne sommes pas affiliés à la personne, elle le rejettera purement et simplement ». Cela n’annule pas les difficultés qu’elle rencontre, ça la rend plus forte. Un recadrage ne vise pas la vérité mais l’efficacité d’un autre point de vue.

recadrage Comment peut-on envisager de voire les choses autrement ? Trois niveaux de recadrage : Celui de la perception, Celui du sens, Celui du comportement, Ex : les nuances que l’on fait à partir d’un discours dévalorisant d’un patient.

objectifs « Il s’agit de savoir de où on part pour savoir ou l’on va !!! Et si on ne sait où on va, comment saura-t-on que l’on y est arrivé ? » et « qui suis je ou a quoi je sers? » Le soignant doit se poser la question de « pourquoi nous-sommes aujourd’hui face à face ? Quelle est la demande d’aide ? La définition d’un objectif de soins est l’issue de la négociation entre le patient, sa famille et l’infirmier. L’objectif de soins concerne la vie du patient, ce qu’il souhaite voir changer dans sa vie quotidienne

objectifs Ils doivent être concrets et être formulés en termes de comportement, Il est difficile de définir un objectif en termes d’émotions, de sentiments . Choisir des objectifs : Simples, Réalistes et réalisables, Qui décrivent la présence d’une solution plutôt que l’absence d’un problème. Ex : « Je ne veux plus boire » (il pense à sa boisson), par contre, « Que ferez-vous à la place de boire » ? (il trouve sa solution qui l’éloigne de sa boisson).

Analyse et synthèse Analyse et synthèse Tableau de suivi Hypothèses sur la situation actuelle Objectifs Actions Évaluations Tableau de suivi Recueil des données Mandat Demande d’aide Compétences ressources recadrage objectifs Analyse synthèse

Posture de l’intervenant en entretien Résister à la pression : Ne pas répondre immédiatement à une demande. « Il faut engager l’interlocuteur à clarifier au minimum sont objectif » Analyse de la demande.   Garder l’œil sur l’objectif : « Faire le point sur l’objectif, s’assurer de sa stabilité » Sous la pression ou les enjeux et les contraintes du demandeur, l’objectif évolue, se déplace, voire n’a plus raisons d’être… le processus engagé pour atteindre l’objectif est toujours en cours, revenir sur l’objectif initial.

Posture de l’intervenant en entretien S’intéresser plus au « faire » qu’au « dire » : Cela évite de se laisser dériver sur des impressions, des sentiments, des intentions, des théories, voire des fantasmes . « on s’en tiendra aux faits du processus relationnel ». (interaction, interrelation)   Adopter une position méta : (Méta communication). Il y a lieu de « conserver le recul nécessaire pour l’efficacité de l’entretien ». On communique sur la communication (une vue macroscopique) dans l’ici et maintenant.

Posture de l’intervenant en entretien Etre sur le processus et non sur le contenu : Se porter davantage sur la maîtrise du processus (comment ça se passe) Que sur le contenu des échanges (le pourquoi), ne pas s’imposer sur le contenu évite les renforcements fermes et définitifs, voire directif. « se montrer ouvert, non directif pour ce qui concerne le contenu des demandes »  

Posture de l’intervenant en entretien Maintenir la cohérence du processus. L’intervenant et le groupe sont confrontés aux influences diverses de l’échange entre les différents acteurs amenant : des solutions radicales ou express, des méthodes directes, de l’attentisme, du laisser faire, de la démagogie etc. (il s’agit de ne pas rester sur le pourquoi, retour vers le passé).

Posture de l’intervenant en entretien Il y a lieu de rester sur : l’évolution du processus (le comment) et son environnement (contexte de la situation). Maintenir le cap en assurant les régulations nécessaires à l’atteinte de l’objectif. Maintenir l’accompagnement et tendre vers la recherche de solution du demandeur voire du groupe.

Du normal au pathologique L’approche systémique propose: une compréhension du phénomène pathologique en le situant à l’intérieur d’un système de communication.   Les symptômes sont compris comme: des réponses à une structuration particulière des interactions au sein du système dans lequel il évolue.

Du normal au pathologique ce n’est pas le porteur du symptôme qui dysfonctionne mais l’ensemble du système.   Le symptôme est l’élément révélateur qui signifie un problème dans le système « le patient désigné » (ex : familial, social, professionnel). 

Du normal au pathologique Place et fonction du symptôme dans un système: Exemple, la famille.   Le symptôme est utile : A la famille, il permet d’équilibrer les relations en son sein. C’est un mécanisme d’adaptation vis-à-vis des facteurs d’instabilités externes ou internes. Au patient, il permet d’accéder à une situation de pouvoir au sein de la famille en contrepartie de la souffrance qui émane du symptôme. Il est le centre de l’attention de tous qu’il contrôle émotionnellement.

Du normal au pathologique  le symptôme est utile: A la fratrie, il attire l’attention sur lui et augmente ainsi la liberté d’action de chacun de ses frères et de ses sœurs.   Au couple parental, il rend les parents prisonniers de leur rôle parental au détriment de leur relation conjugale. Le couple équilibrant ses échanges à travers l’enfant malade.

Du normal au pathologique Dans ce contexte: Souffrance et symptômes sont à comprendre comme des modalités d’expression des relations dysfonctionnelles au sein de la famille.   La souffrance du porteur du symptôme est bien réelle, résultat d’un dysfonctionnement relationnel. C’est un système qui ne vise pas le développement et l’autonomie de ses membres.

Vignette: approche systémique et la dépression La personne déprimée n’est pas la seule concernée ni la seule « responsable » de sa dépression. L’entourage va tenter le plus souvent de la mettre de bonne humeur, ne semblant pas profiter de ce soutien, elle va aller encore plus mal. D’une tristesse passagère vers un sentiment d’échec, elle va avoir l’impression de se montrer ingrate envers ceux qu’elle aiment.

vignette « Prescrire le symptôme ». C’est reconnaître et accepter la nécessicité pour le patient de montrer et de vivre sa tristesse et son découragement. « Modalité, thérapie de couple ». Plus efficace que les antidépresseurs. Le niveau d’hostilité diminue de manière significative dans le groupe « couple » par comparaison pour celui traité par médicaments.

vignette Le thérapeute encourage l’engagement de l’entourage peu motivé (conjoint). C’est un fonctionnement interactif et fonction du cas… Le thérapeute ne s’intéresse pas qu’au couple mais aussi au réseau plus large (famille, social, professionnel..)

vignette Ce qui indique que les solutions ne sont pas localisées exclusivements sur « le patient désigné » mais peuvent exister dans son contexte. ex: la personne déprimée, dans la tristesse, ayant un problème de dépendance et d’inhibition, avec des difficultés à gérer l’hostilité mérite plus d’attention.

vignette Cela reflète l’implication d’une relation conjugale, douloureuse et insécurisante. Mise à plats des désaccords ou l’expression directe des affects négatifs. Les personnes déprimées mettent souvent la mésentente du couple en avant dans ce qui causent leurs troubles

vignette Les interactions exercent un effet puissant sur l’amorce et le maintien de la dépression. L’attitude du non déprimé ébranle le patient (une remarque, un acte innocent…) Touche un point sensible de l’estime de soi déjà fragile, ce qui entraîne une réaction dépressive (tristesse, autodépréciation, culpabilité…)

vignette Il existe chez le non-déprimé un schéma cognitif de surprotection et d’omnipotence qui renforce la dépression (attention, inquiétude exagérée).

vignette rétroaction: Le déprimé désire malgré tout être autonome et auto-suffisant. Il est répétitivement frustré par cette sollicitude exagérée du conjoint. Des sentiments d’impuissance et de ressentiment apparaissent.

vignette Réaction: Chez le non déprimé: Soit par le retrait (agressivité passive). Soit par l’hostilité ouverte en s ’affirmant de façon dépendante. Chez le non déprimé: Réagit par une remarque…et ainsi on est de nouveau au début du cycle. « Il s’agira d’altérer les schémas cognitifs et les comportements manifestes des deux époux ».