PLoS ONE February 2012 | Volume 7 | NUMERO 2 | Preuve échographique du retard de Retard de croissance intra utérin précoce après l'infection palustre au cours de la grossesse Auteurs : Marcus J. Rijken, Aris T. Papageorghiou, Supan Thiptharakun, Suporn Kiricharoen, Saw Lu Mu Dwell, Jacher Wiladphaingern, Mupawjay Pimanpanarak, Stephen H. Kennedy, François Nosten, Rose McGready PLoS ONE February 2012 | Volume 7 | NUMERO 2 |

RÉSUME  Le traitement préventif intermittent (TPI) est la principale stratégie pour prévenir le paludisme et pour réduire le faible poids de naissance et l’anémie survenant au second trimestre de la grossesse. Cependant, le retard de croissance intra- utérin peut survenir plus tôt au cours de la grossesse.

RÉSUME  Le but de cette étude est d’évaluer l’impact du paludisme sur la croissance fœtale au cours de la première moitié de la grossesse en comparant le diamètre bipariétal fœtal (DBP) chez les femmes infectées et non infectées dont la grossesse avait été précocement datée par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) avant 14 semaines de gestation.

RÉSUME  3779 femmes habitant la frontière entre la Thaïlande et le Myanmar avec une grossesse monofoetale ont été suivies entre 2001-10. 336 étaient atteintes de paludisme et 3443 étaient non infectées.

RÉSUME  La moyenne (écart-type) du DBP du fœtus chez les femmes infectées par le Plasmodium était significativement plus faible que chez les non-infectées avec p <0,001.

RÉSUME  Le sexe féminin (p <0,001) et un faible indice de masse corporelle (p = 0,01) ont également été associés de façon indépendante à un plus petit DBP.

RÉSUME  Malgré un traitement anti palustre précoce chez toutes les femmes enceintes infectées une ou plusieurs fois par P. falciparum ou par P.vivax au premier trimestre de la grossesse, il a été constaté un petit diamètre de la tête fœtale au 2è trimestre  le TPI visant à prévenir le paludisme pendant la grossesse doit être administré précocement.

RÉSUME  Ce résumé bien structuré, fournit des données potentiellement utiles pour notre pratique Les résultats essentiels ont été discutés.

INTRODUCTION Ampleur du problème: paludisme infection parasitaire la plus fréquente au cours de la grossesse et entraine un faible poids de naissance Même un seul épisode traité pendant la grossesse a un effet négatif sur la croissance fœtale: RCIU et un accouchement prématuré ou une combinaison des deux Il n'existe aucun traitement préventif du paludisme pendant la grossesse en raison de la résistance aux médicaments. Prévalence : La prévalence du paludisme dans cette population n’est pas donnée

INTRODUCTION La problématique : difficultés estimation AG avec précision: DDR? difficultés diagnostic du paludisme

INTRODUCTION L’objectif : évaluer si l'infection du paludisme affecte la croissance fœtale précocement en comparant le diamètre bipariétal fœtal (BPD) avant la 24è semaine de gestation chez les femmes infectées et non infectées.

INTRODUCTION L’objectif est pertinent car la stratégie du TPI qui vise entre autre à réduire l’effet du paludisme sur la croissance fœtale ne commence à être administré qu’à partir du deuxième trimestre de la grossesse. Cet objectif s’il est atteint, permettra la recherche de stratégie pour minimiser les risques de retard de croissance du au paludisme lors du 1er trimestre de grossesse. Type d’étude: il s’agit d’une étude rétrospective, cas témoin

Matériels et Méthode Site et de la population d’ étude: L'Unité de recherche sur le paludisme Shoklo (SMRU) est situé sur la frontière entre la Thaïlande et la Birmanie en province de Tak où la transmissions du paludisme par P. falciparum ou P vivax est saisonnières. Depuis 1986, le SMRU a offert gratuitement des soins prénatals (ANC) aux réfugiés et plus tard (1998) pour les femmes migrantes. Toutes les femmes enceintes ont eu une échographie durant le premier trimestre

Matériels et Méthode La population étudiée et le lieu d’étude se prêtent à cette étude car il s’agit d’une zone d’endémie palustre (P. falciparum et P. vivax) qui en plus est un centre de recherche sur le paludisme avec un suivi actif de la population pour détecter toute épisode de paludisme tandis qu’aucune prophylaxie médicamenteuse n’y est pratiquée (TP, TPI, Chimioprophylaxie ). Cependant, il n’y a pas de précision sur le taux de couverture en Moustiquaire imprégné d’insecticide dans cette zone, sur le mode d’administration des médicaments (DOTs).

Matériels et Méthode Les critères d'inclusion sont précis : Toutes les femmes qui avaient un AG inferieur à de 14 semaines estimé par la mesure LCC à la 1ère écho et DBP mesuré avant 24 semaines à la 2è écho ont été incluses dans l'analyse.

Matériels et Méthode Critères de non-inclusion sont précis: Fausses couches Mortinaissance Grossesses avec issue incertaine Grossesses multiples

Figure 1. Sélection des femmes enceintes.

Matériels et Méthode Paramètres étudiés : Pour atteindre leur objectif les auteurs définissent toutes les variables étudiées et expliquent clairement la technique ultrasonographique utilisée mais différentes machines( Toshiba Powervision 7000, Fukuda Denshi UF 4100 ) sont utilisées et peuvent ne pas avoir la même sensibilité. Le paludisme est diagnostiqué par GE + frottis minces

Matériels et Méthode Respect de l’éthique: un consentement écrit éclairé a été obtenu les dossiers cliniques de routine ont été rendus anonymes

Matériels et Méthode Mode d’échantillonnage et calcul : Le Poids est mesuré à la première consultation et au moment de l'échographie sur balances mécaniques gradué avec des intervalles de 500 grammes et les femmes portaient des vêtements les plus légers possibles. Le gain pondéral est défini comme la différence de poids maternelle entre les deux écho.

Matériels et Méthode La comparabilité des deux groupes : sur le plan sociodémographique et selon les caractéristiques de la grossesse, les groupes de femmes ne semblent pas très différents . Cependant les groupes ne sont pas initialement comparables en terme d’état nutritionnel, d’anémie et de tabagisme.car on sait que ces facteurs jouent dans le RCIU un rôle indiscutable

Matériels et Méthode Analyse statistique : Les données cliniques et les résultats des deux échographies ont été saisis dans une base de données Microsoft Access et analysées en utilisant la version SPSS 18 pour Windows. T de Student-test de Mann-Whitney test ont été utilisées pour la comparaison des moyens et des rangs, respectivement.

Matériels et Méthode Analyse statistique Les données catégoriques ont été comparées en utilisant le test du chi-carré ou le test exact de Fisher, le cas échéant. La moyenne des deux mesures LCC a été utilisée pour calculer AG en jours en utilisant une formule bien établie Pour des fins de validation toutes les données étaient comparées sur une courbe de référence élaborée sur une population d'origine chinoise Les analyses statistiques sont cohérentes avec le projet du travail les courbes utilisées sont adaptées à la population étudiée

RESULTATS

Tableau 1. Démographie des femmes réfugiées et migrantes de Thai birmane, 2001-2010.

Tableau 2 la moyenne DBP z-score espèces, les épisodes et la gravité du paludisme de femmes infectées entre la première et la deuxième échographie.

Impact négatif sur les résultats de l’étude? Tableau 2 la moyenne BPD z-score espèces, les épisodes et la gravité du paludisme de femmes infectées entre la première et la deuxième échographie Les mécanismes du RCIU dans le paludisme maternel comprennent une insuffisance placentaire par la séquestration des parasites. La preuve est moins claire pour P.vivax au cours de la grossesse où la séquestration placentaire est limitée Impact négatif sur les résultats de l’étude?

Figure 2. mesures diamètre bipariétal fœtal chez les femmes birmanes et Karen enceintes avec ou sans paludisme.

Figure 3. Z-scores de diamètre bipariétal fœtal chez les femmes birmanes et Karen enceintes avec et sans le paludisme.

Tableau 3. Les facteurs de risque associés à la moyenne BPD z-score dans l’évaluation restriction de croissance fœtale précoce.

RÉSULTATS Population bien décrite Tableaux et figures bien représentés avec une numérotation, titre et appel dans le texte, résultats essentiels analysés. Cependant les résultats contiennent des variables qui n’apparaissent pas initialement dans la méthodologie

Discussion Des résultats principaux et secondaires ont été discutés et comparées à ceux de la littérature  Des limites d’étude ont été discutés : l’impact de l'âge de la mère ,l'hématocrite sur la mesure LCC Biais: Les données de cette analyse rétrospective ont été tirées de l'ensemble de la population des femmes fréquentant les ANC pour leurs échographies de routine, ce qui minimise les biais de sélection. En outre, les échographistes ne savaient pas si les femmes avaient le paludisme ou non pendant la grossesse et le biais de l'observateur est donc peu probable.

Conclusion et recommandations Conclusion: Malgré un traitement précoce chez toutes les femmes enceinte infectées une ou plusieurs fois par P. falciparum symptomatique ou par P.vivax au premier trimestre de la grossesse, on observe un plus petit diamètre de la tête fœtale au 2è trimestre.  Conclusion répond a l’objectif mais n’est pas réellement supportée par les résultats obtenus

Conclusion et recommandations recommandations insuffisantes: le TPI visant à prévenir le paludisme pendant la grossesse doit être effectué précocement SP pas avant 16SA Conseiller l’utilisation des moustiquaires imprégnés d’insecticides

Bibliographie La bibliographie est bien structurée et respecte les règles internationaux -Les références sont au nombre de 55. -Elles sont numérotées selon l’ordre d’apparition dans l’article sans faire attention à l’alphabet. -Elles sont toutes utilisées dans l’article. -Elles sont bien rédigées : Nom et Prénoms auteurs en majuscules, le titre de l’article. Le nom de la revue en Italique, la ville parfois l’année et la page. La majorité des références sont récentes datant de plus 2007

Les points forts de l’article Un des points forts de cette étude est que le moment choisi pour la mesure DBP a coïncidé avec la vitesse de croissance maximale de la tête fœtale, considéré comme un meilleur marqueur de l'effet du paludisme en début de grossesse. le choix de la courbe de référence est essentiel; le diagnostic est variable avec la courbe de référence choisie. Les courbes utilisées dans cette étude étaient proches de la population etudiée.

Les points faibles de l’étude les autres paramètres biométriques, comme la circonférence de la tête fœtale, ne sont pas disponibles pour la plupart des femmes. Il fallait étudier également des rapports entre les différentes mesures, ce qui fournit des index de proportionnalité, utiles pour caractériser le type de retard de croissance éventuel.

Les points faibles de l’étude Dans cette étude les auteurs auraient gagné en recherchant d’autres causes de RCIU d’origine infectieuse. Aucune précision sur le traitement administré aux femmes atteintes de paludisme: nature, durée, observance, tolérance, …

Merci