Dr Géraud AMOUSSOU CHI Poissy-Saint germain En Laye 17/07/2012 STAFF du Service d’Anesthésie: Hémorragie du Post Partum et Fibrinogène Dr Géraud AMOUSSOU CHI Poissy-Saint germain En Laye 17/07/2012

L'hémorragie du post-partum (HPP) demeure la cause majeure de mortalité maternelle en France Absence de données concernant les FDR Variation des facteurs de la coagulation Importance du Fg dans la prédiction sévérité des HPP

Charbit et ses collègues( J Thromb Haemost2007): Fg<2g =valeur prédictive positive de 100% pour l'HPP grave Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the PITHAGORE6 cluster-randomised controlled trial. (BJOG. 2010) Disponibilité et administration rapide du Fg par rapport aux PSL

Hémostase et grossesse

Objectif Déterminer comment le niveau du fibrinogène dans le diagnostic de l’hémorragie du post partum est associé avec la gravité du saignement

Méthodes Analyse en sous groupe de l’étude PYTHAGORE6 Etude prospective randomisée: 106 maternités françaises allant de décembre 2004 à novembre 2006 Critères d’inclusion :toutes les patientes ayant accouché par voie basse et présentant une HPP.

Définition d’une HPP Perte sanguine supérieure à 500 ml dans les 24 h suivant un accouchement par VB ou un taux d'hémoglobine per-partum diminué plus que 2g/dl

Définition d’une HPP grave Diminution de 4g/dl du taux d’Hb per partum transfusion de concentrés de globules embolisation artérielle ou une chirurgie d'urgence Hystérectomie ligature artérielle ou autre chirurgie d'hémostase Admission en réanimation ou décès.

Critères d’exclusion Cause d'hémorragie décrite comme chirurgicale placenta prævia placenta accreta rupture utérine plaies cervicales

Le dosage du fibrinogène effectué chez 738 patientes (dans 89 maternités) 2h après le diagnostic d’HPP

Variables enregistrées Caractéristiques générales Âge Parité histoire de l’accouchement résultats de laboratoire Taux d'hémoglobine, données de coagulation numération plaquettaire Fibrinogène délai de prélèvements des échantillons

RESULTATS 323 patientes sur 738 ont présenté une HPP grave (43,8 %) 52 femmes ont été embolisées, 12 ligature des artères utérines 17 hystérectomies ; 63 transferts en soins intensifs, 136 ont été transfusés 263 avaient une baisse de 4g d'hémoglobine en post-partum

Régression multivariée Association indépendante du taux de fibrinogène à la sévérité de l’HPP Cette régression inclut Le bilan d’hémostase La voie d’accouchement La présence d’une déchirure périnéale La présence d’une épisiotomie La durée entre le diagnostic et le bilan Fg en g/l Odds Ratio IC > 3g/l 1 2 – 3 g/l 1,9 1,16 – 3,09 <2 g/l 11,9 2,56 – 56,06

DISCUSSION Le fibrinogène est un marqueur prédictif de la gravité de l’HPP Force: taille de l’échantillon, issu de l’étude multicentrique PITHAGORE Faiblesses: Biais de sélection: les hémorragies graves sont surreprésentées (43% vs 16% dans PITHAGORE) Hémorragie déjà en cours lors du dosage du Fg

Remarques La définition de l’hémorragie du post partum est-elle correcte? Pas de données sur l’intérêt de traiter précocement avec du fibrinogène

Seuils préconisés pour le Fg Fg<2g/l Fg<3g/l Spécificité 99.3% IC 95% (98.4–100) 89.9% IC 95%(85.9–91.9) Sensibilité 12.4% IC 95%(8.79–15.98) 35.5% IC 95%(30.7–41.1%)

Le Collège des Gynécologues Obstétriciens Britanniques: perfusion de cryoprécipité quand Fg<1 g/litre. Le CARO: perfusion du Fg pour un taux en dessous de 2 g/l.

CONCLUSION Argument pour une transfusion précoce de fibrinogène A quel seuil? Avant le dosage?