GENERALITES EN ANESTHESIE Sylvie ANNE IADE Anesthésie CH Saintes

  1 . PRESENTATION DE L’ANESTHESIE : 2 . DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE : 3 . PRINCIPAUX AGENTS ANESTHESIQUES : 3.1 : LES ANESTHESIQUES LOCAUX : 3.2 : LES ANESTHESIQUES INTRAVEINEUX LES NARCOTIQUES : . Les barbituriques et non barbituriques : . Les benzodiazepines : . Les neuroleptiques: 3.3 : LES AGENTS ANESTHESIQUES INHALES : . Les agents halogénés . Le protoxyde d’Azote 3.4 : LES MORPHINIQUES : 3.5 : LES CURARES :

4 . APPLICATIONS: 4.1 : AL 4.2 : AL + sédation : 4.3 : RACHI ANESTHESIE: 4.4 : PERIDURALE : 4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : 4.6 : ALRIV : 4.7: Anesthésie générale : AG   5 . CONCLUSION :

1 .PRESENTATION DE L’ANESTHESIE : Définition : L’anesthésie est l’ensemble des moyens pharmacologiques et des techniques spécifiques permettant la suppression de la faculté de sentir sans préjudice pour le patient.

« dosée/modulable/réversible/sans séquelles » Pourquoi endormir les opérés ?

2. DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE : Anesthésie locale : AL Anesthésie locale + sédation Anesthésie loco régionale ( ALR) : Rachianesthésie Péridurale Bloc péri nerveux ALRIV (anesthésie locorégionale intraveineuse) Anesthésie générale : AG   Possibilité d’associer différentes techniques

3. PRINCIPAUX AGENTS ANESTHESIQUES :

3.1 : LES ANESTHESIQUES LOCAUX : Mode d’action : Ils bloquent de façon réversible l’influx nerveux. Principaux AL : EMLA 5% Lidocaïne : XYLOCAÏNE* (0.5%, 1%, 2%) Bupivacaïne : MARCAÏNE*(0.25%, 0.5%,HB 5% + glu 8%) Ropivacaïne : NAROPEÏNE*(2mg/ml, 7.5mg/ml, 10mg/ml) Mépivacaïne : CARBOCAÏNE*(1%, 2%) solutions adrénalinées

  délais d'action durée d'action indications caractéristiques Lidocaïne court 1h30 à 2h RACHI toxicité faible PERIDURALE BLOCS PERIPHERIQUES ALRIV INFILTRATIONS SPRAY Mépivacaïne 2 à 4h Bupivacïne long 3 à 10h bloc sensitif +++ toxicité supérieure Ropivaïne 5h toxicité moyenne

3.2 : LES ANESTHESIQUES INTRAVEINEUX :LES NARCOTIQUES : . Les barbituriques et non barbituriques : . Les benzodiazepines : . Les neuroleptiques:  

Les barbituriques et non barbituriques : hypnotique puissant, d’installation rapide, narcose en 30 à 40 sec, pour 3 à 10 min, rapidement réversible (orientation satisfaisante en 15 min, somnolence persistante 45 min) anticonvulsivant ; aucun effet analgésique ; dépresseur respiratoire doses dépendantes; modification cardiovasculaire doses et médicaments dépendant.  

Les barbituriques et non barbituriques : Barbituriques :Thiopental  :PENTHOTAL* NESDONAL* Hypnotiques : Propofol : DIPRIVAN* Etomidate : HYPNOMIDATE* Kétamine : KETALAR* GAMA-OH *  

Les benzodiazepines : Propriétés: Hypnotique ( à forte doses) anxiolytique anticonvulsivant amnésiant hypotonisant musculaire  

Les benzodiazepines : Midazolam : HYPNOVEL* Diazepam : VALIUM*   Antagonisation : Flumazényl : ANEXATE*

Les neuroleptiques: Effets sédatifs : anxiété, agitation, insomnie, excitation psychomotrice  Indications en anesthésie - Prémédication - Prévention nausées / vomissements post-op - Agent potentialisateur des autres anesthésiques

Les neuroleptiques: Dropéridol : DROLEPTAN*

3.3 : LES AGENTS ANESTHESIQUES INHALES . Les agents halogénés : . Le protoxyde d’Azote:  

LES AGENTS HALOGENES : But : Induction d’une anesthésie générale ( chez l’enfant) Entretien narcose de l’AG par voie pulmonaire. Principaux Halogénés : Desflurane Sévoflurane Isoflurane

LE PROTOXYDE D’AZOTE: Ne peut être utilisé seul toujours associé à 30% d’oxygène au moins. Potentialise les agents halogénés. Utilisé en mélange avec de l’Oxygène : ENTONOX *  

3.4 :LES MORPHINIQUES : Propriétés : analgésie : intense, constante, dépendante de la dose dépression respiratoire somnolence myosis nausées et vomissements   Antagonisation : Naloxone : NARCAN *

LES MORPHINIQUES : puissance début d'action pic d'action   puissance début d'action pic d'action durée d'action MORPHINE 1 5 à 15 min 20 min 4 h ALFENTANIL X 10 < 1 min 1 à 3 min REMIFENTANIL X 50 à 100 1 min 15 min FENTANYL 30 sec 3 à 6 min 30 min SUFENTANIL X 500 à 1000 45 sec 40 min

But de la curarisation : 3.5 : LES CURARES : But de la curarisation : - Faciliter l’intubation trachéale : relâchement des cordes vocales. - Produire un relâchement musculaire nécessaire pour la chirurgie. - Facilité la ventilation mécanique. Antagonisation : Néostigmine : PROSTIGMINE*

3.4 : LES CURARES : Succinylcholine : CELOCURINE* Atracurium : TRACURIUM* Cisatracurium : NIMBEX* Mivacurium : MIVACRON* Pancuronium : PAVULON* Vécuronium : NORCURON* Rocuronium : ESMERON*

4 . APPLICATION :

4.1 : AL : Ex : sutures simples, fibroscopie Drogue utilisée : Lidocaïne 1 % ( injectable SC, spray, gel…)

4.1 : AL : Surveillance : allergie aux AL (très rare) Toxicité générale des AL si passage IV : . signes neurologiques : goût métallique dans la bouche, paresthésie des extrémités, bâillements, acouphènes, phosphènes, logorrhées, tachypnée, perte de la conscience, convulsion, coma. . signes cardio vasculaires : tachy ou bradycardie, hypotension, ESV,FV,TV, arrêt cardiaque .

4.2 : AL + sédation : Ex : pose de CIP Drogues utilisées : . AL : Lidocaïne 1 % . sédation : Midazolam, Propofol Surveillance : . de l’AL . de la sédation : monitorage et surveillance per opératoires identiques à une AG

4.3 : RACHI ANESTHESIE: Rappel anatomique : 3 méninges (dehors en dedans) : dure-mère, arachnoïde, pie-mère 2 espaces : . EPIDURAL ou PERIDURAL : entre périoste et la dure-mère => APD . SOUS-ARACHNOIDIEN : entre arachnoïde et pie-mère contient le LCR => RA Moelle épinière descend jusqu’à L2.

4.3 : RACHI ANESTHESIE: Technique : injection d’AL dans l’espace sous arachnoïdien, au contact des nerfs rachidiens et de la moelle épinière.  Indication : chirurgie sous ombilicale, durée inférieure à 2h30 - 3h Césarienne , PTH , PTG , Arthroscopie du genou, RTUP , stripping…..

4.3 : RACHI ANESTHESIE: Drogues utilisées : AL :Bupivacaïne 0.5 % HB ( ml en fonction taille du patient) Opioïde : Sufentanyl : 2.5 à 5 µg Morphine : 50 à 100 µg

4.3 : RACHI ANESTHESIE: Surveillance : Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre, drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine) Installation pour la ponction : assis ou DL Installation des blocs :1° bloc sympathique : 2° bloc sensitif 3° bloc moteur Toxicité générale des AL , Complications : . hémodynamiques : hypotension, bradycardie,….. . respiratoires : dépression respiratoire (rachi totale) . rétention aigue d’urines . neurologiques : céphalées (brèche LCR), lésion d’une racine nerveuse par aig, Σd queue de cheval (irréversible),hématome compressif de la moelle épinière, méningite bactérienne ; . lombalgie : multi ponction.

4.3 : RACHI ANESTHESIE: Surveillance : Evaluation de l’effet antalgique réel :efficacité du bloc…. Score de Bromage : Mo : abs de bloc moteur M1 : incapacité de surélever les jambes étendues (bloc moteur partiel) M2 : incapacité de fléchir les genoux (bloc subtotal) M3 : incapacité de fléchir les chevilles ( bloc moteur total)

4 .4 : PERIDURALE : Technique : injection d’AL dans l’espace épidural (péridural) possibilité de laisser en place un petit cathéter ( d’analgésie post op par PCEA). L’intérêt par rapport à la rachianesthésie est l’installation plus lente avec des conséquences hémodynamiques moins marquées, un bloc sensitif mais pas de bloc moteur.

4 .4 : PERIDURALE : Indications : - analgésie obstétricale (accouchement) ; - analgésie post opératoire : chirurgies abdominales lourdes avec douleurs post opératoires (néphrectomie ou prostatectomie par laparotomie), chirurgies sous ombilicales, thoraciques…

4 .4 : PERIDURALE : Drogues utilisées : AL : chirurgie : Xylocaïne adrénalinée 1% ( AL + TEST) Ropivacaïne 7.5mg/ml analgésie : Ropivacaïne 2mg/ml Opioïde : Sufentanyl : 0.3 µg/kg Morphine : 2 à 5 mg

4 .4 : PERIDURALE : . Surveillance : - Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre, drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine) - Installation pour la ponction : assis ou DL - Toxicité générale des AL :prévention test d’aspiration et dose test - Complications : . hémodynamiques : hypotension, bradycardie,….. . respiratoires : dépression respiratoire (rachi totale) . rétention aigue d’urines . neurologiques : céphalées (brèche LCR), lésion d’une racine nerveuse par aig, Σd queue de cheval (irréversible),hématome compressif de la moelle épinière, méningite bactérienne ; . lombalgie : multi ponction.

4 .4 : PERIDURALE : . Surveillance : Complications dues au cathéter :infection , mobilisation, déplacement ou arrachement, hémorragie du point de ponction, fuites ou inefficacité…. Evaluation de l’effet antalgique réel :efficacité du bloc…. Le changement de seringue et la surveillance au long cours sont du ressort de l’IDE. Le retrait du KT péridural est de la responsabilité de l’anesthésiste.

4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Technique : injection d’AL dans l’espace péri nerveux ou péri tronculaire à l’aide d’un cathéter et d’un neurostimulateur ; le cathéter peut être laissé en place pour l’analgésie post opératoire.

4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Indication : Bloc interscalénique : chirurgie du membre supérieur Bloc axillaire : chirurgie de la main Bloc pénien : chirurgie prépuce Bloc ilio-inguinal : chirurgie inguinale Bloc plexus lombo-sacré : chirurgie membre inférieur Bloc fémoral : chirurgie genou Bloc nerf sciatique : chirurgie du pied ou dessous genou

4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Drogues utilisées : Ropivacaïne :7.5mg/ml ou 10 mg/ml Mépivacaïne :1 ou 2%

4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Surveillance : Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre, drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine) Installation pour la ponction : fonction du bloc Toxicité générale des AL : Complications dues au cathéter :infection , mobilisation, déplacement ou arrachement, hémorragie du point de ponction, fuites ou inefficacité…. Evaluation de l’effet antalgique réel :efficacité du bloc…. Position :risques de compressions nerveuses et vasculaires

4.6 : ALRIV : Technique : injection d’AL en IV après avoir poser un garrot Indication : chirurgie de l’avant bras , analgésie en douleur chronique Drogue utilisée : Lidocaïne 1 % et sérum physiologique volume égal

4.6 : ALRIV : Surveillance : Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) ,VVP de bon calibre, drogues d’urgences (Atropine, Ephédrine) Toxicité générale des AL :

4.7 : Anesthésie générale : AG Définition : Perte de la sensibilité par injection IV (agents narcotique, analgésique, myorelaxant )ou par inhalation (gaz anesthésie) de produits qui provoquent une perte de conscience et une analgésie réversible. Coma pharmaco logiquement induit, réversible

4.7 : Anesthésie générale : AG Effets recherchés : Anxiolyse , Amnésie , Narcose , Analgésie, Myorelaxation.

4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement d’une AG  (1) Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2) , VVP de bon calibre,

4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement d’une AG  (2) Induction IV : . pré Oxygénation . inj Morphinique : Sufentanyl . inj Hypnotique : Propofol . Ventilation manuelle au masque. . inj Curare : Atracurium . IOT . auscultation pulmonaire . Ventilation mécanique

4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement d’une AG  (3) Entretien de AG : Narcose : par inhalation d’agent halogéné +/- protoxyde d’azote Analgésie : par ré injection périodique de Morphinique Curarisation : par ré injection périodique de Curare

4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement d’une AG  (4) Réveil : S’assurer de l’élimination des drogues : . Morphiniques : - récupération d’une ventilation spontanée - fréquence et amplitude respiratoire correcte ,abs de pause (VT = 350ml et FR = 8 à 10/min) - abs de myosis . Narcotiques : - récupération de la conscience - ouverture des yeux -réponse aux ordres simples . Curares : - tenir la tête surélevée 5 sec - tenir une guedel serrée dans la bouche - déglutition Extubation et Oxygénothérapie

4.7 : Anesthésie générale : AG Surveillance : en SSPI monitorage :ECG,TA, SaO2, Score de sédation : So : patient éveillé S1 : patient somnolent par intermittence ,éveillable S2 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

4.7 : Anesthésie générale : AG Surveillance : en SSPI Score de respiration : S0 :respiration régulière Fr ≥10/min S1 :ronflement et Fr = 10/min S2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage Fr <10/min S3 : pause respiratoire , apnée Fr < 8/min Evaluation de la douleur : EVA , EN Diurèse Pansement Perfusion  

5 .CONCLUSION : Il existe multiples techniques d’anesthésie . Chaque patient doit bénéficier de la technique la plus adaptée à son âge, ses antécédents, en respectant ses souhaits, en fonction de la chirurgie. Plusieurs techniques peuvent être combinées, en mesurant à chaque fois le rapport bénéfice risque.

LA PREMEDICATION Définition : Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant l’intervention Intérêt : diminuer l’anxiété

LA PREMEDICATION . Benzodiazépines : Alprazolam : XANAX* Principaux produits utilisés : . Benzodiazépines : Alprazolam : XANAX* Midazolam : HYPNOVEL * Sédatif ,anticonvulsivant ,amnésiant ,myorelaxant dépresseur respiratoire . Hydroxyzine : ATARAX* Sédatif, antihistaminique, non amnésiant, pas de dépression respiratoire .Antihistaminiques H2 : cimétidine ou citrate de Na: TAGAMET* pour prévenir ou tamponner l’acidité gastrique . Neuroleptique : Dropéridol : DROLEPTAN* anti émétisant

LA PREMEDICATION Surveillance : . Effet désiré : somnolence réversible . Effet non désiré :céphalées, allergie , confusion mentale Prise de TA, SatO2, pouls ,Cs , Fr resp