La Douleur Une autre approche Dr Christine Cazard-Filiette Centre Hospitalier de Gonesse Unité de traitement de la douleur

PLAN Définition Mécanismes générateurs Expérience subjective Facteur temps Evaluation biopsychosociale du patient douloureux chronique Prise en charge

La Douleur Polymorphe Syndrome douloureux Aigue Chronique Signal d’alerte Chronique Durée 3 à 6 mois Plus de fonction biologique Rebelle au traitement Source d’incapacité Syndrome douloureux Mécanisme générateur Vécu subjectif durée d’évolution

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Mécanismes générateurs Origine Nociceptive Lésion des tissus périphériques due à un processus pathologique : Inflammatoire Traumatique Infectieux Dégénératif Activation des nocicepteurs périphériques Transmission des messages douloureux vers : Moelle, faisceaux spino-thalamiques Structure limbique et néocortex Prescription d’antalgiques périphériques

Mécanismes générateurs Origine Neuropathique Lésion nerveuse périphérique : Topographie : Plexus Racine Tronc Diffuse Situations étiologiques : Zona Amputation Post-traumatique Post –chirurgicale Diabète Compression radiculaire Cancer

Mécanismes générateurs Origine Neuropathique Lésion nerveuse centrale : Traumatisme médullaire Paraplégie AVC Traitement de première intention des DNP Antidépresseurs tricycliques Antiépileptiques Technique de neurostimulation

Mécanismes générateurs Origine Psychologique Conversion hystérique Somatisation d’une dépression Hypocondrie Origine idiopathique Céphalées de tension Syndrome myofascial Fibromyalgie Glossodynie Douleurs résultant de l’intrication de facteurs somatiques et psychosociaux.

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Expérience subjective Pour tout mécanisme Phénomène central modulé par : Apprentissages antérieurs Motivations actuelles Anticipations Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. Phénomène neuropsychologique

Expérience subjective Traitement de l’information douloureuse Activation en parallèle de différentes structures centrales Mise au même plan des composantes : Sensori-discriminatives : Thalamus Affectives : système réticulaire et limbique

Expérience subjective Composante sensorielle Thalamus Décodage neurophysiologique : Qualité Durée Intensité Localisation Faible performance

Expérience subjective Composante affectivo-émotionnelle Système réticulaire et limbique Tonalité Désagréable Pénible Insupportable Expérience douloureuse Stimulus Contexte Signification de la maladie / évolution Prolongement vers état anxieux dépressif

Expérience subjective Composante Cognitive Ensemble des processus mentaux influençant : La perception de la douleur Les réactions comportementales

Expérience subjective Composante Comportementale Ensemble des manifestations : Verbales Non verbales Fonction de communication avec l’entourage : Réactions modifiées en fonction : Apprentissages antérieurs Environnement Familial Ethno-culturel Standards sociaux

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Facteur temps Persistance de la douleur : Douleur aigue = symptôme Modification des mécanismes neurophysiologiques Neuroplasticité centrale Mémorisation Psycho-comportemental Conditionnement Douleur aigue = symptôme Douleur chronique = syndrome

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Evaluation biopsychosociale du patient douloureux chronique Antécédents personnels Abus sexuels Maltraitance, … Violence objective / Importance subjective Antécédents familiaux Cas des familles de douloureux chroniques Facteurs de stress Chronicisation Vie quotidienne Myalgie, arthralgie, gastralgie, douleurs pré et per-menstruelles

Evaluation biopsychosociale du patient douloureux chronique Facteurs cognitifs : Croyance du patient Schéma interprétatif Evaluation de la pensée du patient Croyance erronée Dramatisation Information reçue Atteinte organique Pessimisme

Evaluation biopsychosociale du patient douloureux chronique Facteurs cognitifs : Stratégie de coping actif passif Peur du mouvement Conviction erronée Cas du lombalgique chronique

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Prise en charge Pluridisciplinaire : Objectifs : Réseaux de praticiens médicaux et paramédicaux Centres de traitement de la douleur Objectifs : Reconditionnement physique Apprentissage de la relaxation et gestion du stress

CONCLUSION Importance thérapeutique de la concertation Intérêt des thérapeutiques non-médicamenteuses