LES ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES LIÉS AUX AVK Dr N. PIBAROT, Service des Urgences/SMUR, Hôpital de Vienne DUMU, février 2005

GÉNÉRALITÉS 600 000 patients /an en France sous AVK = 1% de la population Traitement ORAL en relais de l’héparine dans le traitement et la prévention de la MVTE, de certains troubles du rythme cardiaque, chez les valvulaires ou porteurs de prothèse, après certains IDM

IATROGÉNÈSE 13 %: 1er rang des médicaments respon-sables de complications accidents HÉMORRAGIQUES et thrombotiques accidents MORTELS = 0,6 à 1% accidents GRAVES = 1 à 5 % (HD, HIC, H. rétro-péritonéal) 17 000 hospitalisations /an

FACTEURS de RISQUE HÉMORRAGIQUE (1) Facteur de risque PRÉPONDÉRANT = SURDOSAGE Facteurs de risque liés au traitement: trois premiers mois de Ttt, grande variabilité des INR en début de traitement, interactions médicamen-teuses, non respect des CI ou PE

FACTEURS de RISQUE HÉMORRAGIQUE (2) Facteurs de risque liés au patient: - âge >65 ans (comorbidité), femme, - HTA, diabète, - ins. hépato-cellulaire, rénale, - HD, VO, - pathologie cérébro-vasculaire, déficience visuelle ou intellectuelle

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (1) Évaluation initiale précise du rapport BÉNÉFICE/RISQUE INDIVIDUEL de son patient

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (2) Respect strict des INDICATIONS et des DURÉES de traitement validées, réévalua-tions périodiques, arrêt du Ttt si besoin Respect strict du mode de prescription: pas de DOSE de CHARGE, surveillance rapprochée de l ’INR (disparition du TP) Inventaire régulier des CO-PRESCRIPTIONS, avis spécialisé avant toute association à l ’ASPIRINE

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (3) Respect strict des CONTRE-INDICATIONS: - hypersensibilité au produit, à un excipient - ins. hépatocellulaire sévère, - grossesse (15 derniers jours), allaitement, - association avec ASPIRINE >3g/j, miconazole, millepertuis, phénylbutazone

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (4) Respect strict des PRÉCAUTIONS d’EMPLOI: - lésions susceptibles de saigner, HTA non contrôlée, chirurgie ophtalmo- ou neurologique récente, AVC hémorragique récent, anomalies de coagulation, IRC, - association avec aspirine à faible dose, AINS, chloramphénicol, FU

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (5) ÉDUCATION de son PATIENT, qui doit connaître (1): - l ’indication de son Ttt, - l ’INR cible visé, - la nécessité d ’une surveillance régulière, si possible toujours dans le même laboratoire, d ’autant plus qu ’un nouveau médicament est prescrit (J+4)

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du prescripteur (6) ÉDUCATION de son PATIENT, qui doit connaître (2): - les signes avant-coureurs de complica- tions: hématurie, gingivorragie, INR>5 - la nécessité de consulter rapidement dans ce cas-là, et d ’omettre une prise jusqu ’à avis médical - les dangers de l ’automédication, des IM

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du patient (1) OBSERVANCE +++: - prise tous les soirs à la même heure, - contrôles rapprochés en début de traitement, jusqu ’à obtenir 2 INR cibles successifs, puis contrôle au minimum MENSUEL, -tenue d ’un CARNET de SURVEIL- LANCE

PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du patient (2) IMPLICATION dans son TTT +++ : - éviter l ’automédication, - prévenir ses différents soignants de l ’existence d ’un Ttt AVK (dentiste, infirmière, spécialistes divers …) - prévenir son médecin d ’une éventuelle grossesse - consulter rapidement si surdosage ou hémorragie

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (1) Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime (1): INR<5: supprimer une prise, réduire les doses ultérieures 5INR<9: arrêt jusqu’à zone théra-peutique, INR quotidien, réduction des doses ultérieures, 1 à 2 mg de vit. K1 per os

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (2) Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime (2): - INR>9, bonne compréhension des consignes: idem, sauf 3 à 5 mg per os ou 1 à 2 mg IVL, à renouveler 6 h après si nécessaire (INR)

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (3) Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime (3): - Pb de compréhension ou risque hémorragique important(UGD, HTA mal contrôlée) : hospitalisation + vit. K1 IVL

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (4) Surdosage avec hémorragie (1): INR<20: arrêt des AVK, 1 à 2 mg vit.K1 IVL, à renouveler si nécessaire, KASKADIL° 0,5 mg/kg INR>20: arrêt des AVK, 10 mg vit.K1 IVL, à renouveler si nécessaire, KASKADIL° 0,5 mg/kg

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (5) Surdosage avec hémorragie (2): INR>20 et hémorragie engageant le pronostic vital: arrêt des AVK, 10 mg vit.K1 IVL, à renouveler si nécessaire, KASKADIL° 1 mg/kg +/- PFC

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (6) KASKADIL°: 4 facteurs de coag. Vit.K dépendants (PPSB) Vit.K1 : délai 6 à 12h seule, 4 à 6 h en association avec le KASKADIL°

PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (7) TOUJOURS RECHERCHER LA CAUSE DU SURDOSAGE pour éviter un nouvel accident: - mauvaise observance du traitement ou de la surveillance, - auto-médication ou co-prescription, - événement intercurrent …...

CONCLUSIONS (1) Pronostic vital souvent engagé, hospitalisations nombreuses, prolongées (réanimation ++), séquelles très lourdes (neuro +++) Respect strict des consignes de prescription, du rapport bénéfice/risque individuel, éducation du patient +++

CONCLUSIONS (2) Surveillance biologique stricte SAVOIR ARRÊTER UN TRAITEMENT +++

BIBLIOGRAPHIE http://afssaps.sante.fr (fiche de transparence AVK) YAÏCI A., PARENT F., Les anticoagulants dans la maladie thromboembolique veineuse: comment réduire le risque thérapeutique? Le Concours Médical, 12-02-2003, Tome 125-05, 287-290 SIGURET V. Surveillance des traitements anticoagulants chez le sujet âgé, La Lettre de la Thrombolyse, n°38, déc.2002-janv.2003, 90-94 Prise en charge des surdosages en antivitamines K, Urgence Pratique n°54, sept 2002 ELALAMY E., SAMAMA M., Anticoagulants oraux, Traité d ’Angéiologie EMC 2001, 19-3550