Priorités, cibles et interventions dans la lutte contre la tuberculose Document No. 4.1 Title Gestion des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH: cours de formation pour responsables nationaux et subnationaux

Objectifs de la présentation Décrire les priorités, les modes de transmission, les interventions, les indicateurs et les cibles en ce qui concerne la lutte contre la tuberculose Expliquer les répercussions de ces principes sur la mise en oeuvre des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH The slide is self-explanatory. The Objectives of the presentation are reported as presented in the participant manual.

Stratégie de lutte contre la tuberculose: priorités a. Diagnostiquer les cas; b. Guérir les cas mais il existe des cas déjà connus, donc: a. Guérir les cas connus; b. Trouver d’autres cas (à frottis positif) Comment savoir ce qui se passe ? Enregistrer, rapporter et analyser les données Tout le reste (organisation et planification, financement, directives techniques, formation, laboratoire, gestion des médicaments et sensibilisation) n’a d’intérêt qu’en fonction des priorités. The first priority in TB control is to diagnose infectious cases to cure them, in order to break the chain of transmission. Till the programme is able to cure all the cases detected it should not insist in expanding case finding. Registering, reporting and analyzing data is a priority to measure how good the programme is in diagnosing and treating infectious cases. All the other aspects are relevant as activities supporting the priority ones.

Cas à frottis positif évités République- Unie de Tanzanie Décès évités pour 100 000 habitants Cas à frottis positif évités Stratégie République- Unie de Tanzanie Viet Nam Traitement des cas à frottis positifa 35,0 34,9 46,1 50,9 7,7 3,2 5,1 2,3 Total 42,6 38,0 51,2 53,2 Traitement préventif par l’isoniazide 4,0 0,8 12,4 7,6 Traitement des cas à frottis négatifa In two different countries both death and infectious cases prevented by treating SS+ (smear positive) cases, SS- (smear negative case) cases or administering IPT, expressed by 100,000 pop., are consistent. It is evident that treatment of infectious cases is the most efficient interventions. aDépistage passif (le patient prend l’initiative de se présenter dans un service de santé)

Pour le responsable de la lutte contre la tuberculose: priorités (1) 1. Consultez les rapports et analysez les résultats. Le programme guérit-il les cas connus de tuberculose? Le programme détecte-t-il la plupart des cas à frottis positif? 2. Consultez les rapports et analysez la qualité des données. Les données sont-elles fiables? 3. Examinez l’organisation et les éléments du programme (données, entretiens, terrain) Sont-ils compatibles avec les recommandations internationales? Sont-ils appropriés? Peuvent-ils être améliorés? Comment? 4. Relevez les résultats concrets et pertinents (axés sur le patient). Intégrez quelques mesures réalisables en vue d’améliorer le programme, en indiquant dans votre plan le niveau de responsabilité et le temps nécessaire. The slide shows which are the TB manger priorities. Through analysis of reports, validation of data and review of organization and inputs, gaps may be identified and solutions proposed to solve them.

Pour le responsable de la lutte contre la tuberculose: priorités (2) Les indicateurs opérationnels peuvent être mesurés en routine: issue du traitement et dépistage des cas (cibles) réseau de laboratoires, charge de travail et qualité couverture des établissements de santé en tant qu’indicateur d’accès aux soins Il peut être demandé au responsable comment mesurer l’impact du programme en vue d’atteindre les objectifs: réduire la morbidité réduire la mortalité réduire la transmission sans créer de résistance aux médicaments. Remind which operational indicators are routinely available: case notifications and treatment outcomes, workload and quality of the laboratory network and coverage of health facilities, The manager may be asked to measure the impact of the programme in terms of reduced morbidity, mortality and transmission.

Cibles des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose Guérir 85% des cas à frottis positif détectés et Détecter 70% du nombre estimé de nouveaux cas à frottis positif The targets planned to reduce transmission by 40% are detection of 70% of the estimated sputum smear positive cases and cure 85% of them. The first target can be estimated, while the second is calculated by performing cohort analysis of treatment results.

Les interventions antituberculeuses au cours du temps Premier sanatorium, Allemagne, 1857 Premier dispensaire, Ecosse, 1897 Vaccination BCG Médicaments, 1945–1962 Microradiographie, 1950–1980 Koch, Mycobacterium tuberculosis, 1882 Fox: traitement ambulatoire, 1968 Modèle de Styblo, 1978 DOTS, 1991 The different interventions available are reported on a line indicating the declining incidence of TB. They start from isolation of infectious cases in Sanatoria in 1857, followed by introduction of drugs, BCG vaccination, screening by Mass-Miniature X-Ray (MMR), DOTS and special interventions applied in low incidence countries to address outbreaks and risk groups. In the lower part of the figure the main determinants of TB decline are reported (socio-economic improvement, sanatoria, drugs, screening). Sanatoriums Gestion des flambées de cas, Gestion des groupes à risque Dépistage Traitement médicamenteux Amélioration socio-économique

Les interventions antituberculeuses au cours du temps: problèmes Premier sanatorium, Allemagne, 1857 Premier dispensaire, Ecosse, 1897 Vaccination BCG Financement insuffisant, VIH Médicaments, 1945–1962 Microradiographie, 1950 Koch, Mycobacterium tuberculosis, 1882 Surplus de lits (personnel) Dépistage inefficace et coûteux DOTS, 1999 The same figure shows that, if problems are affecting NTP, a resurgence of TB incidence may be observed (HIV, insufficient funding, etc). Sanatoriums Utilisation irrégulière des médicaments Dépistage Traitement médicamenteux Amélioration socio-économique

La chaîne de transmission Cas index Diagnostic précoce Vaccination par le BCG Traitement adéquat Chimiothérapie préventive Contrôle de l’environnement The interventions available to prevent an index case to infect a contact and a contact to develop TB and become index case are presented in the slide. Contact

Interventions Diagnostic dépistage passif (symptomatique) dépistage actif (groupes à risque)* *Seulement s’il est possible de guérir les cas symptomatiques. The different interventions are presented in a self-explanatory way : diagnosis…..

Interventions 2. Traitement Mise en route précoce d’un traitement adéquat* * Associations médicamenteuses Durée suffisante Observation directe de la prise de rifampicine The different interventions are presented in a self-explanatory way : treatment…..

Interventions 3. Contrôle de l’environnement Dilution des particules infectieuses présentes dans l’air* * Ventilation Filtration Rayons UV The different interventions are presented in a self-explanatory way : environmental control…..

Interventions 4. Chimiothérapie préventive Recherche des contacts* *Seulement si un bon système est en place en suivant le principe des “ronds dans l’eau” The different interventions are presented in a self-explanatory way : preventive chemotherapy….. To note that, in the majority of documents presenting TB/HIV collaborative activities, chemotherapy is called IPT (Isoniazid Preventive Therapy). The acronym TLTI (Treatment of Latent TB Infection) is also used, to focus on treatment of the infection more than on prevention.

Interventions 5. Vaccination par le BCG Nouveau-nés* Groupes à risque* *Seulement dans les pays à incidence élevée Groupes à risque* *Seulement s’il n’y a pas d’autres moyens de protection The different interventions are presented in a self-explanatory way : BCG vaccination…..

Transmission de la tuberculose (1) Le programme de lutte contre la tuberculose vise à réduire: la mortalité due à la tuberculose la morbidité due à la tuberculose la transmission de la tuberculose Slides 16 introduces the aims of the TB programme.

Transmission de la tuberculose (2) Questions: Quels sont les principaux facteurs ? Ces facteurs peuvent-ils être modifiés ? Comment ? Les changements peuvent-ils être mesurés ? Comment ? The slides 17 raises the question: which are the factors able to influence transmission? Can they be influenced? Can we measure the changes?

Transmission de la tuberculose (3) PRÉVALENCE DE L’INFECTION X TAUX DE DÉCLENCHEMENTDE LA MALADIE = INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE Effet de: – malnutrition et VIH ? – vaccination par le BCG et traitement préventif par l’isoniazide ? The slides from 18 to 29 explain, in a simplified manner, how TB transmission occurs in different epidemiological settings, based on the Styblo’s model. Incidence is the results of prevalence x breakdown. The breakdown rate can be influenced, e.g., by malnutrition, HIV, BCG and chemoprophylaxis/IPT.

Transmission de la tuberculose (4) INCIDENCE X DURÉE = PRÉVALENCE Effet de: – VIH ? – diagnostic et traitement ? Prevalence is the result of incidence x duration. The influencing factors are mentioned below.

Transmission de la tuberculose (5) PRÉVALENCE DES SOURCES X CONTACT = TRANSMISSION (risque annuel d’infection tuberculeuse) Effet de: – logement et densité de population? – ventilation et rayons UV? Transmission (and the risk of infection, ARTI) is the result of prevalence x contact. The influencing factors are mentioned below.

Transmission de la tuberculose (6) INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE X RISQUE DE DÉCÈS = MORTALITÉ DUE A LA TUBERCULOSE Effet de: – malnutrition et VIH? – diagnostic et traitement? Mortality is the result of incidence x risk of death. The influencing factors are mentioned below.

Modèle de transmission de la tuberculose (1) EN L’ABSENCE D’INTERVENTIONS 1 SOURCE 50% AVEC FROTTIS POSITIF 10 INFECTIONS X 2 ANS = 20 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 10% SUR TOUTE LA VIE In absence of interventions (imagine to be in a special island, where no control programme activities are available) 1 source of infection in average infects 10 person per year (in 2 years 20 persons). Out of those 20 infected, with 10% breakdown rate, 50% will become SS+. So 1 source produces 1 source. PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (2) EN L’ABSENCE D’INTERVENTIONS AVEC VIH 2 SOURCES 40% AVEC FROTTIS POSITIF 1 SOURCE 10 INFECTIONS X 1 AN = 10 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 50% SUR TOUTE LA VIE In absence of interventions, but with HIV (imagine to be in a special island, where no control programme activities are available but HIV is there) 1 source of infection in average infects 10 persons only (his/her life is shorter). Out of those 10 infected, with 50% breakdown rate, 40% will be come SS+. So 1 source produces 2 sources. 10 PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (3) EN L’ABSENCE D’INTERVENTIONS AVEC MALNUTRITION, STRESS ET DIABÈTE 2 SOURCES 1 SOURCE 50% AVEC FROTTIS POSITIF 10 INFECTIONS X 2 ANS = 20 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 20% SUR TOUTE LA VIE In absence of interventions but with other influencing factors (imagine to be in a special island, where no control programme activities are available but factors as malnutrition, stress, diabetes, etc are present) 1 source of infection in average infects 10 person per year (in 2 years 20 persons). Out of those 20 infected, with 20% breakdown rate, 50% will be come SS+. So 1 source produces 2 sources. 20 PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (4) AVEC TRAITEMENT 1 SOURCE 50% AVEC FROTTIS POSITIF 0,5 SOURCE 10 INFECTIONS X 1 AN = 10 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 10% SUR TOUTE LA VIE In the presence of interventions (imagine to be in a special island, where treatment is available) 1 source of infection in average infects 10 person in 1 year (infectious period is reduced). Out of those 10 infected, with 10% breakdown rate, 50% will be come SS+. So 1 source produces 0,5 sources. 10 PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (5) AVEC TRAITEMENT IRRÉGULIER 1,5 SOURCE 1 SOURCE 50% AVEC FROTTIS POSITIF 10 INFECTIONS X 3 ANS = 30 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 10% SUR TOUTE LA VIE In the presence of interventions (imagine to be in a special island, where irregular treatment is taking place) 1 source of infection in average infects 10 person per year (in 3 years 30 persons, as the infectious period is increased). Out of those 30 infected, with 10% breakdown rate, 50% will be come SS+. So 1 source produces 1,5 sources. 30 PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (6) AVEC DIAGNOSTIC PRÉCOCE OU TRAITEMENT CORRECT 1 SOURCE 50% AVEC FROTTIS POSITIF 0,25 SOURCE 10 INFECTIONS X 0,5 AN = 5 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 10% SUR TOUTE LA VIE In the presence of interventions (imagine to be in a special island, where early diagnosis and good treatment are available) 1 source of infection in average infects 10 person per year (in 0,5 years 5 persons). Out of those 5 infected, with 10% breakdown rate, 50% will become SS+. So 1 source produces 0,25 sources. 5 PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (7) AVEC DIAGNOSTIC PRÉCOCE OU TRAITEMENT CORRECT PLUS MALNUTRITION, DIABÈTE ET STRESS 1 SOURCE 50% AVEC FROTTIS POSITIF 0,50 SOURCE 10 INFECTIONS X 0,5 AN = 5 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 20% SUR TOUTE LA VIE In the presence of interventions (imagine to be in a special island, where early diagnosis and good treatment are available, plus malnutrition, stress and diabetes) 1 source of infection in average infects 10 person per year (in 0,5 years 5 persons). Out of those 5 infected, with 20% breakdown rate, 50% will be come SS+. So 1 source produces 0,50 sources. 5 PERSONNES INFECTÉES

Modèle de transmission de la tuberculose (8) AVEC DIAGNOSTIC PRÉCOCE OU TRAITEMENT CORRECT PLUS VIH 1 SOURCE 40% AVEC FROTTIS POSITIF 1 X 10 INFECTIONS X 0,5 AN = 5 TAUX DE DÉCLENCHEMENT DE LA MALADIE: 50% SUR TOUTE LA VIE In the presence of interventions (imagine to be in a special island, where early diagnosis and good treatment are available, plus HIV) 1 source of infection in average infects 10 person per year (in 0,5 years 5 persons). Out of those 5 infected, with 50% breakdown rate, 40% will be come SS+. So 1 source produces 1 source. This schematic modelling explains us what we have to implement (early diagnosis plus good treatment) and what we must avoid (irregular/ poor treatment and delayed diagnosis) if we want to decrease transmission. 5 PERSONNES INFECTÉES