Arrêt de contraception, désir de grossesse Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris

Recommandations de l’HAS (2005) « Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations. En cas d’un arrêt envisagé de contraception ou d’un désir exprimé de grossesse, une information spécifique est délivrée afin: de vérifier l’existence de résultats des sérologies infectieuses de référence ; d’envisager d’éventuelles modifications du mode de vie; de préconiser une supplémentation périconceptionnelle en acide folique ; d ’évaluer les facteurs de risque pour la grossesse »

En pratique… Période préconceptionnelle: expression du désir de grossesse jusqu’à 10 SA Peu réalisée en France (moins de 35%) Remplacerait la consultation prénuptiale?? Prescriptions examens complémentaires: groupe rhésus RAI, sérologie toxoplasmose, rubéole et HIV, syphilis

Intérêts Prévention des risques fœtaux Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Prévention des risques fœtaux

Toxiques: TABAC Prévention des risques foetaux Risques: Fertilité Grossesse extra-utérine Fausse couche x 1.5-2 Prématurité X2 Rupture prématurée des membranes X 3 Hématome rétro placentaire X 2 RCIU Sevrage? Évaluation de la motivation et de la dépendance Substitut nicotinique et consultation spécialisée Mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré

Toxiques: alcool Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer: Hypotrophie Prévention des risques foetaux Toxiques: alcool Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer: Hypotrophie Dysmorphie craniofaciale: Ensellure nasale marquée, nez court en trompette Philtrum allongé, convexe avec lèvre supérieur mince Menton étroit, petit, effacé Front bas , bombé, étroit, parfois hirsute Malformation cardiaque Microcéphalie Atteintes neurocomportementales Rôle évident de la prévention AVANT la grossesse

Autres toxiques Cannabis: RCIU Prévention des risques foetaux Autres toxiques Cannabis: RCIU Professionnels (peinture, vernis, solvant au glycol) cf CRAT Médicaments: ARRÊT Roaccutane: 20%de malformations: hydrocéphalie, microcéphalie, anomalies des oreilles et des membres, cardiopathies Soriatane (acitrénine) Antivitamines K: hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme

Vaccinations RUBEOLE: Coqueluche et grippe à conseiller Prévention des risques foetaux Vaccinations RUBEOLE: Syndrome de rubéole congénitale due à une rubéole maternelle durant le premier trimestre de la grossesse Lésions oculaires: cataracte, microphtalmie, glaucome Hypoacousie de perception Microcéphalie et retard mental Malformation dentaire et micrognathie Coqueluche et grippe à conseiller Varicelle : à discuter DTP et hépatite B: oui

Prévention des risques foetaux VIH Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 p1000: 1500 grossesses par an Transmission mère-enfant : Sans traitement : 15 à 20% Avec AZT seul: 6 à 8% Avec multithérapies :1% Le risque est lié à la charge virale maternelle ++ → débuter la trithérapie permet de négativer la charge virale et de donc de diminuer le risque d’infection fœtale Cf Rapport de YENI 2006

Effet Tératogène ou fœtopathie Fin de grossesse et accouchement = Infections virales Prévention des risques foetaux Transmission Virus Pendant la grossesse= Effet Tératogène ou fœtopathie Rubéole* Varicelle Cytomégalovirus Parvovirus B 19 Fin de grossesse et accouchement = Maladie post - natale Herpès Hépatite B* Hépatite C HIV* * Dépistage systématique : justifié par la gravité du risque fœtal et par l’existence d’un traitement

Social Conditions de vie Prévention des risques foetaux Social Conditions de vie Problème d’expositions à des toxiques (plomb) ou carences alimentaires Consanguinité Possibilité d’accès aux soins Pénibilité du travail Ne concerne que très rarement les patientes ayant recours à la consultation préconceptionnelle

Risque génétique Risque de récurrence ? Conseil génétique Prévention des risques foetaux Risque génétique Risque de récurrence ? Conseil génétique Ex: mucoviscidose dans la famille Discussion du diagnostic anténatal ou préimplantatoire Cas des hémoglobinopathies: intérêt de l’électrophorèse de l’hémoglobine pour le conjoint.

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

Nutrition Surpoids, obésité Anorexie: difficulté de procréation Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Nutrition Surpoids, obésité Diététicienne Co-morbidités? Diabète sous jacent? Risques: Fausse couches Anomalies de fermeture du tube neural Mort fœtale in utero Macrosomie foetale Dystocie: augmentation du nombre de césariennes et d’extractions instrumentales Diabète gestationnel HTA, complications vasculaires placentaires Complications du post-partum: thrombophlébite, surinfection cicatrice césarienne Anorexie: difficulté de procréation

Fibromes Rôle des fibromes sous muqueux dans : FCS à répétition Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Fibromes Rôle des fibromes sous muqueux dans : FCS à répétition Accouchement prématuré Mais peu clair sur infertilité 72.4% de grossesse après résection avec augmentation significative du taux d’accouchement et une diminution du taux de fausse couche Arch Gynecol Obstet 2005 Shokeir Tendance à proposer résection si: Fibrome déformant la cavité ATCD de FCS ou accouchement prématuré

Risque obstétrical: ATCD de fausse couche tardive: Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Risque obstétrical: ATCD de fausse couche tardive: Hystérographie? Test à la bougie de Hégar n°8? Notion de béance cervico isthmique: cerclage Notion de cloison utérine: résection à discuter ATCD de prééclampsie: notion de RCIU <3eme percentile information sur Aspégic précocement dans la grossesse Recherche thrombophilie: SAPL

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Risque Obstétrical Classement en grossesse à bas risque obstétrical ou non définissant le lieu idéal de l’accouchement… Niveau II ou III?

EPILEPSIE 0.5% des femmes enceintes sont épileptiques Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE 0.5% des femmes enceintes sont épileptiques Risque de malformation fœtale X 2-3 attribuable au traitement et non à l’épilepsie Cardiopathie Fente labionarinaires Malformation des organes génitaux: hypospadias RCIU Retard psychomoteur

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE Le plus tératogène: ACIDE VALPROIQUE DEPAKINE: entre 9 et 17% de malformation Puis carbamazépine (Tégrétol) puis phénytoine (Dihydan) et phénobarbital (Gardénal) Le lamotrigine (Lamictal) est le plus rassurant de même clonazépam (Rivotril)

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE Baisse des folates sériques inversement corrélée au nombre d’anticonvulsivants (le plus souvent inducteurs enzymatiques) et ancienneté épilepsie Supplémentation à 5 mg/jour est efficace en prévention des récurrences des anomalies de fermeture du tube neural si ATCD de fœtus atteint Aucune efficacité démontrée de l’acide folique en prévention des malformations chez la femme épileptique traitée Dr. Elefant (CRAT) CNGOF 2007

Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE: en clair Prévention par acide folique à 5mg/j empirique sauf si ATCD de malformation Le plus important étant de modifier le traitement grâce au neurologue pour du Lamictal ou du Rivotril

DIABETE Macrosomie Hypoglycémie Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse DIABETE Macrosomie Hypoglycémie Aggravation rétinopathie ou néphropathie maternelle Atteindre objectifs préconceptionnels risque malformatif (anomalie de fermeture du tube neural) diminué en fonction du taux d’hémoglobine glycosylée idéalement inf à 7% voire pour certains 6.1% BMC Women’s Health 2010 Instauration d’analogues de l’insuline en préconceptionnel diminuerait le risque d’hypoglycémie sévère maternelle en cours de grossesse

Acide Folique Efficace 4 semaines avant la conception jusqu’à 8 semaines de grossesse ou 10 SA 0.4mg/jour en prévention primaire Sinon 5 mg /jour si Antécédent de fœtus atteint Diabète insulinodépendant Epilepsie Obésité

Autres Lupus: SAPL et risque de fausse couches Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Autres Lupus: SAPL et risque de fausse couches HTA chronique: pré éclampsie Cardiopathie Trouble psychiatrique: sevrage psychotropes comme lithium Dysthyroidie: hypothyroïdie: besoins accru en début de grossesse hyperthyroïdie:ok PTU Phénylcétonurie: microcéphalie régime pauvre en phénylalanine

CONCLUSION Prévention des risques fœtaux Sevrage des toxiques Dépistage pathologies infectieuses Équilibration pathologies antérieures (épilepsie et diabète) Encadrement de grossesses à risque Accessibilité à toutes?