Fréquence et facteurs associés à la rupture de suivi médical parmi les personnes vivant avec le VIH en France métropolitaine : résultats de l’enquête ANRS-Vespa2 J. Picard, F. Lert, K. d’Almeida, B. Spire, R. Dray-Spira et le groupe Vespa2 CESP-Inserm U1018, Villejuif

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Contexte Conséquences particulièrement délétères d’une rupture de suivi médical pour le VIH sur l’évolution de la maladie sur le risque de transmission

Contexte Conséquences particulièrement délétères d’une rupture de suivi médical pour le VIH sur l’évolution de la maladie sur le risque de transmission Données de la littérature Fréquence variable des ruptures de suivi selon le contexte de prise en charge Caractère multifactoriel Déterminants d’ordres cliniques, comportementaux, sociaux Questions en suspens Quelle est la fréquence de la rupture de suivi médical dans le contexte actuel de prise en charge en France ? Existe-t-il un rôle propre des caractéristiques de la situation sociale sur le risque de rupture de suivi médical ?

Objectifs Mesurer la fréquence des ruptures de suivi médical parmi les personnes vivant avec le VIH en France en 2011 Identifier les facteurs associés à la rupture de suivi L’association avec les caractéristiques de la situation sociale persiste-t-elle-même quand on tient compte des caractéristiques cliniques et comportementales ?

Matériel et Méthodes L’enquête ANRS-Vespa2 Enquête transversale nationale représentative parmi les personnes suivies pour le VIH à l’hôpital en France Echantillon aléatoire de patients suivis en ambulatoire pour le VIH à l’hôpital N=3022 participants en France métropolitaine Inclus entre avril 2011 et janvier 2012 dans 73 services hospitaliers Critères d’éligibilité Age≥18 ans Diagnostic VIH-1 datant d’au moins 6 mois Résidence en France depuis au moins 6 mois Informations recueillies Questionnaire en face-à-face Caractéristiques démographiques, conditions de vie, situation sociale, comportements de santé, accès et recours aux soins Dossier médical Indicateurs médicaux sur la maladie VIH et les comorbidités Données pondérées et redressées Résultats extrapolables à l’ensemble des PVVIH suivies à l’hôpital en France métropolitaine

Matériel et Méthodes Analyses statistiques Définition de la rupture de suivi Parmi les participants diagnostiqués depuis >1 an Avoir passé plus d’un an sans voir de médecin pour le suivi VIH au cours des 3 dernières années Covariables d’intérêt Caractéristiques démographiques Age, sexe, origine géographique, région de suivi Caractéristiques cliniques Ancienneté du diagnostic, état immuno. au diagnostic, comorbidité chronique, dépression Caractéristiques de l’accès aux soins Régime de sécurité sociale, couverture complémentaire Caractéristiques comportementales Usage de drogue, consommation d’alcool et de tabac Caractéristiques de la situation sociale Niveau d’éducation, CSP, vie de couple, situation d’emploi Conditions matérielles de vie : aisance financière, logement, privations alimentaires Soutien de l’entourage : révélation du statut VIH, sentiment d’isolement, soutien moral et matériel, rejet de l’entourage Analyses Fréquence de la rupture de suivi Au niveau global Différences selon les covariables d’intérêt Analyse uni et multivariée (régression logistique)

Résultats Population d’étude (N=2892) Age médian : 48 ans 67% d’hommes Groupes socio-épidémiologiques HSH : 39% Usagers de drogue : 11% Migrants d’Afrique sub-Saharienne : 23% Autres : 26% Ancienneté du diagnostic VIH : 13 ans en médiane Etat immunologique en 2011 Au niveau global : médiane de 546 CD4/mm3 (CD4<200/mm3 : 5%) Différence entre les participants rapportant/ne rapportant pas une rupture de suivi Médiane de CD4 : 473 versus 554/mm3 (p<0,001) CD4<200/mm3 : 19% versus 4% (p<0,001)

Résultats Fréquence de la rupture de suivi au cours des 3 dernières années Globalement : 5,0% (144 patients ) Différences selon les caractéristiques démographiques % (n) avec rupture de suivi p univarié Age <40 ans 7,6 (46) 0,03 40-49 ans 3,8 (49) ≥50 ans 4,8 (49) Région de suivi en 2011 Ile-de-France 6,9 (84) 0,02 Autre 3,3 (60)

Résultats Fréquence de la rupture de suivi au cours des 3 dernières années Différences selon les caractéristiques cliniques % (n) avec rupture de suivi p univarié Etat immunologique au diagnostic <200 CD4 ou Sida 2,8 (16) 0,02 200-350 CD4 4,0 (16) 350-500 CD4 3,5 (14) >500 CD4 7,5 (39) manquant 6,1 (59) Comorbidité chronique Oui 3,6 (53) 0,008 Non 6,2 (91)

Résultats Fréquence de la rupture de suivi au cours des 3 dernières années Différences selon les caractéristiques de l’accès aux soins % (n) avec rupture de suivi p univarié Mutuelle ou assurance complémentaire Oui 4,3 (91) 0,01 Non 7,3 (53)

Résultats Fréquence de la rupture de suivi au cours des 3 dernières années Différences selon les caractéristiques comportementales % (n) avec rupture de suivi p univarié Contamination par usage de drogue Oui 9,3 (26) 0,007 Non 4,5 (118) Consommation d’alcool Modérée (sans risque) 4,0 (92) <0,001 Consommation à risque 5,2 (15) Consommation nocive 6,5 (15) Alcoolo-dépendance 16,7 (22) Tabagisme régulier 6,3 (74) 0,05 4,3 (70)

Résultats Fréquence de la rupture de suivi au cours des 3 dernières années Différences selon la situation sociale % (n) avec rupture de suivi p univarié Niveau d’études Primaire 11,0 (52) <0,001 Brevet des collèges, CAP, BEP 4,4 (45) Bac 3,6 (20) ≥Bac+2 2,6 (27) Catégorie socio-professionnelle Cadres / Artisans / Professions libérales 2,4 (17) Professions intermédiaires / Employés 4,5 (67) Ouvriers 9,3 (54) Conditions matérielles de vie défavorables Oui 7,9 (94) Non 2,5 (50) Faible soutien de l’entourage 6,5 (118) 2,3 (26)

Résultats Facteurs associés à la rupture de suivi en analyse multivariée* OR ajusté [IC95%] de rupture de suivi p Age (Ref: 40-49 ans) <40 ans 2,1 [1,1-4,0] 0,02 ≥50 ans 2,0 [1,2-3,4] 0,01 Région de suivi en 2011 (Ref: Hors IdF) Ile-de-France 2,2 [1,3-3,6] 0,003 Etat immunologique au diag. (Ref: <200CD4 ou Sida) > 500 CD4 2,8 [1,3-5,9] 0,007 manquant 2,4 [1,2-4,6] Comorbidité chronique (Ref: Oui) Non 2,1 [1,3-3,4] 0,002 Consommation d’alcool (Ref: sans risque) Consommation nocive 2,1 [1,0-4,3] 0,05 Alcoolo-dépendance 4,2 [2,2-8,0] <0,001 * Modèle de régression logistique ajusté sur : sexe, âge, origine, vie en couple, statut d’emploi, région, ancienneté du diagnostic VIH, état immunologique au diagnostic, comorbidité chronique, dépression, mutuelle, contamination par UD, consommations d’alcool et tabac, niveau d’études, PCS, conditions matérielles de vie, soutien de l’entourage

Résultats Facteurs associés à la rupture de suivi en analyse multivariée* OR ajusté* [IC95%] de rupture de suivi p Niveau d’études (Ref: ≥Bac+2) Primaire 2,1 [1,1-4,1] 0,03 Catégorie socio-professionnelle (Ref: Cadres) Ouvriers 3,1 [1,3-7,4] 0,01 Conditions de vie matérielles défavorables (Ref: Non) Oui 2,2 [1,4-3,5] 0,001 Faible soutien de l’entourage (Ref: Non) 1,9 [1,2-3,3] * Modèle de régression logistique ajusté sur : sexe, âge, origine, vie en couple, statut d’emploi, région, ancienneté du diagnostic VIH, état immunologique au diagnostic, comorbidité chronique, dépression, mutuelle, contamination par UD, consommations d’alcool et tabac, niveau d’études, PCS, conditions matérielles de vie, soutien de l’entourage

Conclusion Fréquence de la rupture de suivi particulièrement élevée parmi certains sous-groupes de la population des PVVIH Personnes les plus jeunes Diagnostiquées à un stade précoce de la maladie Sans pathologie chronique associée → Nécessité d’apporter une attention particulière au maintien dans le soin de ces patients Une situation sociale défavorisée est associée de façon indépendante à une fréquence accrue de rupture de suivi médical → Importance de la prise en charge des problèmes sociaux dans leurs différentes dimensions pour limiter les ruptures de suivi

Remerciements aux personnes participantes pour leur patience et leur sincérité aux investigateurs Aix-en-Provence, CH Pays d'Aix (T. Allègre, P. Mours, J.M. Riou, M. Sordage) ; Angers, CHU Hôtel-Dieu (J.M. Chennebault, P. Fialaire, V.Rabier) ; Annemasse, CH Alpes-Léman (M. Froidure, D.Huguet, D. Leduc) ; Avignon, Hôpital Henri Duffaut (G. Pichancourt, A. Wajsbrot) ; Besançon, Hôpital Saint-Jacques (C. Bourdeaux, A. Foltzer, B. Hoen, L. Hustache-Mathieu) ; Bobigny, Hôpital Avicenne (S. Abgrall,R. Barruet, O. Bouchaud, A. Chabrol, S. Mattioni, F. Mechai) ; Bondy, Hôpital Jean Verdier (V. Jeantils) ;Bordeaux, Hôpital Saint-André (N. Bernard, F. Bonnet,M. Hessamfar, D. Lacoste, D. Malvy, P. Mercié, P.Morlat, F. Paccalin, M.C. Pertusa, T. Pistone, M.C. Receveur, M.A. Vandenhende) ; Boulogne-Billancourt,Hôpital Ambroise Paré (C. Dupont, A. Freire Maresca, J. Leporrier, E. Rouveix) ; Caen, Hôpital Clémenceau (S. Dargere, A. de la Blanchardière, A. Martin, V. Noyon, R. Verdon) ; CH de Chambéry (O.Rogeaux) ; Clermont-Ferrand, CHU Gabriel Montpied (J. Beytout, F.Gourdon, H. Laurichesse) ; Colombes,Hôpital Louis-Mourier (F. Meier, E. Mortier, A.M. Simonpoli) ; Creil, CH Laennec (F. Cordier) ; Créteil, CHIC(I. Delacroix, V. Garrait, B. Elharrar), Hôpital Henri Mondor (S. Dominguez, A.S. Lascaux, J.D. Lelièvre, Y.Levy, G. Melica) ; Dijon, Hôpital du Bocage (M. Buisson, L. Piroth, A. Waldner) ; Eaubonne, Hôpital SimoneVeil (N. Gruat, A. Leprêtre) ; Garches, Hôpital Raymond-Poincaré (P. de Truchis, D. Le Du, J.Cl. Melchior) ;CH de Gonesse (R. Sehouane, D. Troisvallets) ; CHU de Grenoble (M. Blanc, I. Boccon-Gibod, A.Bosseray, J.P. Brion, F. Durand, P. Leclercq, F. Marion, P. Pavese) ; La Rochelle, Hôpital Saint-Louis (E.Brottier-Mancini, L. Faba, M. Roncato-Saberan) ; La Roche-sur-Yon, CHD Les Oudairies (O. Bollengier-Stragier, J.L. Esnault, S. Leautez-Nainville, P. Perré) ; CH de Lagny Marne-la-Vallée (E. Froguel, M. Nguessan, P. Simon) ; Le Chesnay, CH de Versailles (P. Colardelle, J. Doll, C. Godin-Collet, S. Roussin-Bretagne) ; Le Kremlin-Bicêtre, Hôpital de Bicêtre (J.F. Delfraissy, M. Duracinsky, C. Goujard, D. Peretti, Y.Quertainmont) ; CH du Mans (J. Marionneau) ; Lens, CH Dr. Schaffner (E. Aissi, N. Van Grunderbeeck) ;Limoges, CHU Dupuytren (E. Denes, S. Ducroix-Roubertou, C. Genet, P. Weinbreck) ; Lyon, Hôpital de la Croix-Rousse (C. Augustin-Normand, A. Boibieux, L. Cotte, T. Ferry, J. Koffi, P. Miailhes, T. Perpoint, D.Peyramond, I. Schlienger) ; Hôpital Édouard-Herriot (J.M. Brunel, E. Carbonnel, P. Chiarello, J.M. Livrozet, D. Makhloufi) ; Marseille, Hôpital de la Conception (C. Dhiver, H. Husson, A. Madrid, I. Ravaux, M.L. de Severac, M. Thierry Mieg, C. Tomei), Hôpital Nord (S. Hakoun, J. Moreau, S. Mokhtari, M.J. Soavi), Hôpital Sainte Marguerite (O. Faucher, A. Ménard, M. Orticoni, I. Poizot-Martin, M.J. Soavi) ; Montpellier, Hôpital Gui de Chauliac (N. Atoui, V. Baillat, V. Faucherre, C. Favier, J.M. Jacquet, V. Le Moing, A. Makinson, R. Mansouri, C. Merle) ; Montivilliers, Hôpital Jacques Monod (N. Elforzli) ; Nantes, Hôtel-Dieu (C. Allavena, O. Aubry, M. Besnier, E. Billaud, B. Bonnet, S. Bouchez, D. Boutoille, C. Brunet, N. Feuillebois, M. Lefebvre, P. Morineau-Le Houssine, O. Mounoury, P. Point, F. Raffi, V. Reliquet, J.P. Talarmin) ; Nice, Hôpital l'Archet (C. Ceppi, E. Cua, P. Dellamonica, F. De Salvador-Guillouet, J. Durant, S. Ferrando, V. Mondain-Miton, I. Perbost, S. Pillet, B. Prouvost-Keller, C. Pradier, P. Pugliese, V. Rahelinirina, P.M. Roger,E. Rosenthal, F. Sanderson) ; Orléans, Hôpital de La Source (L. Hocqueloux, M. Niang, T. Prazuck), Hôpital Porte Madeleine (P. Arsac, M.F. Barrault-Anstett) ; Paris , Hôpital Bichat - Claude-Bernard (M. Ahouanto, E. Bouvet, G. Castanedo, C. Charlois-Ou, A. Dia Kotuba, Z. Eid-Antoun, C. Jestin, K. Jidar, V.Joly, M.A. Khuong-Josses, N. Landgraf, R. Landman, S. Lariven, A. Leprêtre, F. L'hériteau, M. Machado, S.Matheron, F. Michard, G. Morau, G. Pahlavan, B.C. Phung, M.H. Prévot, C. Rioux, P. Yéni), Hôpital Cochin-Tarnier (F. Bani-Sadr, A. Calboreanu, E. Chakvetadze, D. Salmon, B. Silbermann), Hôpital européen Georges-Pompidou (D. Batisse, M. Beumont, M. Buisson, P. Castiel, J. Derouineau, M.Eliaszewicz, G. Gonzalez, D. Jayle, M. Karmochkine, P. Kousignian, J. Pavie, I. Pierre, L. Weiss), Hôpital Lariboisière (E. Badsi, M. Bendenoun, J. Cervoni, M. Diemer, A. Durel, A. Rami, P. Sellier), Hôpital Pitié-Salpêtrière (H. Ait-Mohand, N. Amirat, M. Bonmarchand, F.Bourdillon, G. Breton, F. Caby, J.P. Grivois, C.Katlama, M. Kirstetter, L. Paris, F. Pichon, L. Roudière, L. Schneider, M.C. Samba, S. Seang, A.Simon, H.Stitou, R. Tubiana, M.A. Valantin), Hôpital Saint-Antoine (D. Bollens, J. Bottero, E. Bui, P. Campa, L. Fonquernie, S. Fournier, P.M. Girard, A. Goetschel, H.F. Guyon, K. Lacombe, F. Lallemand, B. Lefebvre,J.L. Maynard, M.C. Meyohas, Z. Ouazene, J. Pacanowski, O. Picard, G. Raguin, P. Roussard, M. Tourneur, J. Tredup ,N.Valin) Hôpital Saint-Louis (S. Balkan, F. Clavel, N. Colin de Verdière, N. De Castro, V. deLastours, S. Ferret, S. Gallien, V. Garrait, L. Gérard, J. Goguel, M. Lafaurie, C. Lascoux-Combe, J.M.Molina, E. Oksenhendler, J. Pavie, C.Pintado, D. Ponscarme, W. Rozenbaum, A. Scemla), Hôpital Tenon(P. Bonnard, L. Lassel, M.G. Lebrette, T. Lyavanc, P. Mariot, R. Missonnier, M. Ohayon, G. Pialoux, M.P.Treilhou, J.P. Vincensini) ; Hôtel-Dieu (J. Gilquin, B. Hadacek, L. Nait-Ighil, T.H. Nguyen, C. Pintado, A.Sobel, J.P. Viard, O. Zak Dit Zbar) ; Perpignan, Hôpital Saint-Jean (H. Aumaître, A. Eden, M. Ferreyra, F. Lopez, M. Medus, S. Neuville, M. Saada) ; Pontoise, CH René Dubos (L. Blum) ; Quimper, Hôpital Laennec (P. Perfezou) ; Rennes, Hôpital de Pontchaillou (C. Arvieux, J.M. Chapplain, M. Revest, F. Souala, P. Tattevin) ; Rouen, Hôpital Charles-Nicolle (S. Bord, F. Borsa-Lebas, F. Caron, C. Chapuzet, Y. Debab, I.Gueit, M. Etienne, C. Fartoukh, K. Feltgen, C. Joly, S. Robaday-Voisin, P. Suel) ; Saint-Denis, CH Delafontaine (M.A. Khuong, J. Krausse, M. Poupard, G. Tran Van) ; Saint-Étienne, CHU Nord (C. Cazorla, F. Daoud, P. Fascia, A. Frésard, C. Guglielminotti, F. Lucht) ; Strasbourg, Nouvel hôpital civil (C. Bernard-Henry, C. Cheneau, J.M. Lang, E. de Mautort, M. Partisani, M. Priester, D. Rey) ; Suresnes, Hôpital Foch (C. Majerholc, D. Zucman) ; Toulon, CHI Chalucet (A. Assi, A. Lafeuillade), Hôpital Sainte-Anne (J.P. de Jaureguiberry, O. Gisserot) ; Toulouse, Hôpital de La Grave (C. Aquilina, F. Prevoteau du Clary), HôpitalPurpan (M. Alvarez, M. Chauveau, L. Cuzin, P. Delobel, D. Garipuy, E. Labau, B. Marchou, P. Massip, M. Mularczyk, M. Obadia) ; Tourcoing, CH Gustave Dron (F. Ajana, C. Allienne, V. Baclet, X. de la Tribonnière, T. Huleux, H. Melliez, A. Meybeck, B. Riff, M. Valette, N. Viget) ; Tours, CHRU Bretonneau (F. Bastides, L.Bernard, G. Gras, P. Guadagnin) ; Vandoeuvre-lès-Nancy, CHU Brabois (T. May, C. Rabaud) ; Vannes, CH Bretagne Atlantique (A. Dos Santos, Y. Poinsignon) ; Villejuif, Hôpital Paul-Brousse, (O. Derradji, L. Escaut,E. Teicher, D. Vittecoq) ; CHI de Villeneuve-Saint-Georges, (J. Bantsima, P. Caraux-Paz, O. Patey) à l’ANRS et au ministère de l’Outre-Mer pour leur soutien et le financement de l’étude aux associations de lutte contre le sida pour leur soutien à Lise Cuzin, Laurence Meyer, Yann Le Strat pour leurs conseils à Nadis, Gecsa pour la communication des données médicales des centres