Traitement endovasculaire des anévrismes rompus Hicham Kobeiter, Pascal Desgranges Services d’Imagerie Médicale et de Chirurgie Vasculaire CHU Henri-Mondor, Paris XII

Introduction La mortalité globale des RAAA >85% 50% meurt avant l’arrivée à l’hôpital Parmi les 25 % ayant atteint l'hôpital vivant, la mortalité post opératoire était de 50 % une mortalité post opératoire autour de 47 % Meta-analyse sur 171 études depuis 1955. Brown. Br J surg 2002

Introduction L’incidence d’une rupture d’un AAA est d’environ 8 pour 100000 habitants la rupture d’AAA est responsable de 1 à 2% des décès des hommes âgés de plus de 65 ans dans les pays industrialisés

Évolution des AAA Augmentation progressive de taille (4mm/an) Le risque de rupture dépend du diamètre anévrysmal De 4 - 4,9 cm, le risque de rupture est de 1 % dans l’année. entre 5 et 5,9 cm le risque est de 11 % par an et > 25 % au delà de 6 cm Toutefois la croissance moyenne de 4 mm par an n'est pas linéaire

Historique Suspicion d’un AAA rompue Bloc opératoire sans imagerie Clampage aortique Exploration Rompu au scanner Rompu au cimetière

Rupture Extravasation du sang en dehors de l’aorte Le plus souvent en intra ou rétro péritoine Plus rarement dans les organes de voisinages ( VCI, Tube digestives,…)

Rupture d’AAA avec fistule aorto-digestive

Rupture d’un Anévrysme Iliaque dans la Veine Iliaque Opacification de la VI et de la CVI sous rénale au temps artérielle

Pré-requis pour REVAR 1- Prise en charge approprié par une équipe expérimenté 2- Transport rapide 3- Réanimation adapté 4- évaluation hémodynamique et anatomique rapide 5- salle d’intervention adaptée 6- matériel disponible 10

Pré-requis Traitement approprié: par une équipe expérimenté « anésthesiste-réanimateur, radiologue, chirurgien » H Mondor: > 1000 EVAR Pour AAA&AT 11

Imagerie pourquoi? Durée moyenne de la survie d’une RAAAI à l’hôpital est de 7 heures Étude comparative chirurgie vs endovasculaire pas de différence des délais sans et avec TDM Seul 46% des suspicions des RAAAI sont confirmées (AJAX) Traitement endovasculaire

Quel imagerie? TDM Faut-il injecter OUI+++ Angio-TDM Pas le droit à l’erreur dans la faisabilité, mensuration (diamètre, longueur) perméabilité (iliaque, rénale, viscérale)

Pourquoi l’endovasculaire? Fiabilité du traitement Endovasculaire (Endo) des AAA à froid. Diminue le traumatisme opératoire. Améliore les suites à court et moyen terme. Mortalité < 1,7 %. (Greenhalgh-Lancet sep04 et Prinssen-NEJM oct04) Yusuf-Hopkinson, Nottingham. Lancet 1994 1er cas d’ AAA rompu traité par endoprothèse.

Janvier 2001: 1er AAA rompu traité par endoprothèse Gore bifurquée Excluder à Henri Mondor

TDM 1 M0IS Sans inj Avec inj

Contraintes du traitement endovasculaire Rapidité de la prise en charge dans institution référente Données TDM: analysées en 5-10 mn Anesthésie locale ou AG « Hypotension hémostatique » Salle équipée, habitude du staff+++ aux thérapeutiques endovasculaires Faisabilité: 59% (Alsac et al 2005)

Salle de RI BO

Qui est faisable en endo? AAAI Angio-TDM Accès Ancrage Angulation Vascularisation pelvienne

Ancrage Collet sous rénal Iliaques Diamètre Diamètre Longueur Angulation Thrombus/Calcification Iliaques Diamètre Calcifications Angulation Primitive ou externe

Artères rénales et digestives Artères rénales (nb, sténoses, niveau,...) AMS, TC Iliaques internes+++ Couverture de l’IMA

Mesure du collet Diamètre (max. 32 mm) Longueur (min. 8 mm) Aspect Au niveau des A Rénales Et 5 à 10 mm en dessous Longueur (min. 8 mm) De l’A Rénale la plus basse au début de l’AAA Aspect Droit Conique Irrégulier

Résumé Collet Iliaques Max 32mm diam Min 8mm long Max 60o angle Min 8mm diam Max 22mm diam Min 1 axe perméable

Vous dites ? OUI Collet L >10mm , D <32mm Aspect correcte (cone bas vers le haut) Min angulation <30o Min ou absence d’athérome Iliaques ≥ 8mm, < 22mm

Déconnexion

Vous dites ? NON Collet D > 32mm, L ≤ 5mm long Angulation >60o Athérome +++ > 50 % Iliaques ≤ 6mm

Fuite et endoprothèse sur AAA rompue Type I

Fuite et endoprothèse sur AAA rompue Fuite de type II Polaire inf rein droit

Traitement endovasculaire des anévrymes rompus Centre Année n Mortalité Nottingham, RU 01 20 9 45% Eindhoven, Pays Bas 02 17 4 24% Montefiore,USA 03 12 2 17% Enschede  Pays Bas 6 1 17% Ulm, Allemagne 24 3 12,5% Malmö, Suède 21 4 19% Belfast, Irlande 04 14 3 21% Zurich, Suisse 05 37 4 10,8% Créteil, France 08 31 7 23 %  

Proximal diameter Nb patients Diam (mm)

Evolution du diamètre des AAA ENDO Résultats Evolution du diamètre des AAA ENDO

2 ans 6 mois

Conclusion 1 IMPACT POSITIF DE L’ENDOVASCULAIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DES ANEVRYSMES ROMPUS Bénéfice sur la prise en charge péri-opératoire :  quantité de transfusion péri-opératoire. (p<0,001)  durée de séjour en réanimation post-op. (p<0,05)

Conclusion 2 Il est temps de réaliser une étude randomisée. Raisons: - scepticisme de la communauté vasculaire -JVS juin 06 Etude multicentrique (n=100) mortalité ENDO 35% vs 39% CHIR -Etude randomisée récente nov 06 (n=32) = ENDO 53% vs CHIR 53%

PROTOCOLE PHRC 06 METHODE: semaine alternée RANDOMISATION CHIRURGIE Suspicion AAA rompu Stable instable TDM Anatomie + Anatomie - CHIRURGIE RANDOMISATION reENDO PROTOCOLE PHRC 06 METHODE: semaine alternée