Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques

Apports hydro-électrolytiques (HE) : Objectifs Correction des perturbations HE liées à : l’intervention : jeûne préopératoire, pertes chirurgicales pertes insensibles et aux besoins métaboliques pathologie chirurgicale Maintien de l'homéostasie hydro-électrolytique

Apports liquidiens per opératoires L'organisme nécessite 2 types d'apport liquidien liquide de maintien (ou de base ou d'entretien) liquide de remplacement

Apports liquidiens de base Compensation des pertes par : évaporation cutanée +++ excrétion des produits de dégradation : urines et selles tractus respiratoire croissance ! Variables avec le métabolisme basal Besoin liquidien de base et en électrolytes => Apport liquidien hypotonique

Calcul des besoins hydriques Formules  guides ! Nombreuses méthodes de calcul calcul de la dépense calorique : besoins hydriques  métabolisme calcul à partir de la surface cutanée

Dépenses caloriques journalières kcal/j Poids (kg) Activité Nle Métabolisme basal AG au Fluo 500 1000 1500 2000 2500 10 20 30 Holliday- Segar Dépense énergétique au repos  enfant hospitalisé Holliday et Segar. Pediatrics 1957 Sous AG : - 50% mais besoin hydriques idem Lindhal SGE. Anesthesiology 1988

Apports caloriques de base chez l'enfant Poids (kg) Besoins caloriques 3-10 100 kcal/kg/24 h 11-20 1000 kcal/24 h + 50 kcal/kg/24 h par kg > 10 > 20 1500 kcal/24 h + 20 kcal/kg/24 h par kg > 20 1 ml de liquide pour 1 kcal

Apports liquidiens de base chez l'enfant Poids (kg) Eau / 24 h Eau / heure 3-10 100 mL/kg/24 h 4 mL/kg/h 11-20 1000 mL + 50 mL/kg par kg > 10 40 mL + 2 mL/kg/h par kg > 11 > 20 1500 mL + 20 mL/kg par kg > 20 60 mL + 1 mL/kg/h par kg > 20 Chez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 h

Besoins électrolytiques de base Na = 2-4 mmoL/kg/24 h Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h K = 2-5 mmoL/kg/24 h Ca = 1 mmoL/kg/24 h

Apports liquidiens de remplacement Compensation des pertes liées : au jeûne préopératoire aux pertes digestives au saignement au traumatisme chirurgical { Trauma léger : 2 ml/kg/h Trauma moyen : 4 ml/kg/h Trauma sévère : 6 ml/kg/h Riches en sel (120-160 mEq/L) => solutés salés balancés ! Berry FA. ASA Refresher Course 1997

Perfusion per opératoire : en pratique Compensation des besoins de base + de remplacement Enfant < 3 ans Enfant > 3 ans Première heure 25 ml/kg 15 ml/kg Heures suivantes Entretien : 4 ml/kg Total Compensation du trauma léger : 2 ml/kg 6 ml/kg moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg Compensation saignement Sang ou cristalloïdes ou colloïdes Berry FA. ASA Refresher Course 1997

Choix du soluté Considérer tonicité et contenu en glucose 2 types de solutés : hypotonique => besoins de base : G5% + NaCl 2 g/L "physiologique" => besoins de remplacement : RL / NaCL 0,9% Utiliser les 2 à débit différent ! Soluté unique => soluté salé balancé ± glucosé 2,5 % Problème de l'administration de glucose !

Administration per opératoire de glucose : Nécessaire ? Hypoglycémie : NN < 30 mg/dL et enfants < 40 mg/dL Hypoglycémie peropératoire < 1-2% chez enfant ASA 1 Jensen BH. Br J Anaesth 1982 Jeûne de 6 à 17 h chez l'enfant : pas d'hypoglycémie Welborn LG. Anesthesiology 1986 Patients à risque = perfusion glucosée, petit poids, diabète => apport glucosé + monitorage glycémie

Administration per opératoire de glucose : Dangereux ? Aggrave acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques Risque de l'apport glucosé si hypoxie peropératoire 1 cas de déficit neuro postop <=> hyperglycémie perop Bush GH & Steward DJ, Paed Anaesth 1995 Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie en CCP Glauser TA, Pediatrics 1990

Administration per opératoire de glucose : En pratique Enfants ASA 1-2 et chirurgie mineure pas de glucosé mais contrôle glycémique ou RL glucosé 2,5 % NN et enfants à risque : susceptibilité à l'hypoglycémie => apport de soluté glucosé à 5-10%

Règles de prescription des produits sanguins labiles 7

Objectifs de la transfusion sanguine assurer le transport de l'oxygène maintenir la volémie compenser le saignement

Risques liés à la transfusion Stratégies pour minimiser la transfusion ↓ hématocrite + hypotension normovolémique => ↓ DO2 et perfusion tissulaire Neuropathies optiques ischémiques postopératoires : lien avec hypotension et hémodilution ? Brown RH. Anesthesiology 1994 ; Williams E. Anesth Analg 1995 Retentissement de l'hémodilution sur l'hémostase

Maintien de la volémie L'hypovolémie est plus délétère que l'anémie Remplissage vasculaire par cristalloïdes colloïdes de synthèse HEA Gélatines Albumine

Volume de cristalloïde à perfuser pour maintenir la normovolémie en fonction de l'hémorragie Cervera et al. J Trauma, 1974

Chirurgie tumorale majeure et hémodilution chez l’enfant Etude rétrospective : hémodilution sur 13 enfants 5 1ers enfants : 3 ml de RL pour 1 ml de sang => œdèmes per et postopératoires sévères, 4 décès sur 5 Changement pour colloïdes : œdème = 0 et 2 décès sur 8 Adzick NS. JPS 1985, 20: 372-5

Choix du colloïde en 1ère intention APA ADARPEF Söderlind M et al. Paed Anaesth 11: 685, 2001

Pertes sanguines acceptables chez l'enfant VSE x (Hte initiale - Hte désirée)/(Hte initiale + Hte désirée) 2 VSE (ml/kg) NN 80-85 Nourrisson 75-80 Enfant 70-75 Gross JB, Anesthesiology 1983

En pratique quand débuter la transfusion ? Notion de seuil transfusionnel : critiquée Considérer : volémie, volume/rapidité des pertes, chirurgie, phase anesthésique, âge Starter transfusionnel (Accord professionnel) : Hb : 7 g/dL en peropératoire Hb : 8 g/dL en postopératoire Hb : 10 g/dL si mauvaise tolérance de concentrations inférieures ou d’insuffisance coronaire aiguë ou cardiaque avérée Valeurs non applicables avant 2 ans

Préparation de la transfusion Prévoir et informer dès la CS d’anesthésie Eviter la transfusion si : pertes prévisibles < 20 % VSE pas d’ATCD cardiorespiratoire pas d’anémie préopératoire Limiter au maximum la transfusion homologue Suivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAP

Stratégie de la transfusion autologue Hémodilution normovol. intentionnelle : non Récupération peropératoire => Cell-saver   Récupération postopératoire => Cell-saver et redons TAP accord écrit entre médecins AR et du CTS accord enfants et/ou parents > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI 3-4 séances espacées d’une semaine (10 mL/kg)

Stratégie de la transfusion homologue Si autres techniques impossibles ou insuffisantes < 3 mois : commander CG du groupe de la mère Rh- sauf si mère et NN Rh+ Qualifications particulières selon le contexte

Transfusion de l'enfant Obligations légales - Qualification des PSL 1er avril 1998 : PSL homologues déleucocytés Hémobiologistes et prescripteurs : - qualification CMV - irradiation

Transfusion du nouveau-né Obligations légales Examens : - Groupe sanguin : détermination définitive à 1 an - Agglutinines : NN ou mère en pré/post-partum immédiat - Coombs obligatoire avant 2 mois Groupe ABO des PSL - groupe de la mère connu : règles de compatibilité ABO - groupe de la mère inconnu : groupe O- Transfuser dans le phénotype Rh-Kell de l'enfant

La prescription doit mentionner Urgences hémorragiques : définition de l’urgence commune aux établissements de santé et à l’EFS  Urgence vitale immédiate  pas de groupe ni de RAI O négatif sans hémolysine  distribution sans délai Urgence vitale pas de RAI si non disponible groupe conforme délai de distribution < 30 minutes Urgence "relative" groupe et RAI conformes délai de 2-3 heures La prescription doit mentionner le degré d’urgence en utilisant ces termes

Apport de CG chez l'enfant 3-4 mL/kg de CG pour augmenter [Hb] de 1 g/dL Vitesse de perfusion : chez l'adulte : 10-15 mL/min (1 CGR en 20 min) chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h Prévention de l'hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate Ca pour 50 ml de sang transfusé Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient

Apport de plasma frais 1/1/1993 : interdiction de transfuser des PFC Sont autorisés 3 types de plasma : solidarisé sécurisé (quarantaine 120 j) viro-inactivé

Indications du PF homologue Transfusion de PFC recommandée que si association : hémorragie ou geste à risque hémorragique et anomalie profonde de l’hémostase Anomalie profonde de l’hémostase définie par : fibrinogène < 1 g/L (d’autant Plaquettes < 50.109 /L) TP < 40% environ TCA > 1,5-1,8 témoin

Indications du PF homologue : spécificités pédiatriques Nouveau-né et l’enfant : indications similaires à celles de l’adulte Enfant < 29 semaines de gestation en détresse vitale transfusion de PFC est recommandée si les facteurs de coagulation < 20% même sans syndrome hémorragique clinique

Apport de plaquettes Deux produits disponibles Mélange de CP standard déleucocyté (MCP) : 2 à 5.1011 plaquettes pour 80 à 720 mL CP d’aphérèse déleucocyté (CPA) : donneur unique : 2 à 8.1011 plaquettes pour 200-650 ml AFSAPS Juin 2003

Transfusion plaquettaire Préparation pédiatrique : fractionnement d’1 CPA (> 20 ml / poche)  quantité de plaquettes sans modifier la concentration assurer une 2e transfusion à partir du même don Posologie chez l’enfant : 0,5.1011 plaquettes pour 5-7 kg < 3 à 4.1011 Si possible < 15 mL/kg => volume réduit (Accord professionnel) Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes (grade B)

Propositions pour aider à la décision thérapeutique

Transfusion massive chez l'enfant Plusieurs définition : Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h Remplacement > 50% masse sanguine en < 3 h Débit de saignement > 150 mL/min !

Transfusion massive chez l'enfant Principal problème = coagulopathie thrombopénie de dilution si > 2 masses CIVD rarement associée à un saignement clinique Cote CJ. ASA 1993 Autres problèmes : hypothermie, acidose métabolique hyperK, hypoCa, déplacement à G courbe Hb surcharge !

Transfusion massive chez l'enfant Priorités thérapeutiques Restauration volume sanguin Contrôle hémostase : traiter la cause du saignement traiter la coagulopathie Apport prophylactique de plaquettes qu’au delà de 2 masses en < 24 h (Accord professionnel) AFSAPS Juin 2003

Don dirigé Risques infectieux : pas de preuve de réduction Risques d’allo-immunisation majoré Contraire à la loi : don du sang anonyme

Refus de la transfusion Consentement des parents à la transfusion : éclairé, volontaire, libre de toute pression Refus de transfusion En dehors de l'urgence : droit au refus des soins En urgence : appel au juge d'enfant information des parents mesures éducatives