LE HOQUET REBELLE : DES CAUSES MULTIPLES, UN PROBLÈME THÉRAPEUTIQUE. Dr. G. Morel Service médical d’accueil et d’urgence Hôpital de la Croix-Rousse 93 grande rue de la Croix-Rousse LYON 69004

GÉNÉRALITÉS. DÉFINITION. Contractions involontaires et spasmodiques des muscles inspiratoires, uni ou bilatérales, touchent toute ou partie d’un hémi-diaphragme. Fermeture précoce de la glotte : - diminue les effets ventilatoires, - provoque le son caractéristique, - la sensation d’inconfort. > 24 Heures : - rare, - pathologie grave, - impose une recherche étiologique en urgence. Délétère à la longue : épuisement, troubles alimentaires, déshydratation, décès.

PHYSIOPATHOLOGIE. (1) Hypothétique arc réflexe : - voies afférentes (nerf Vag, phrénique, fibres sympathiques) - voies efférentes = nerf phrénique. - centre du hoquet ? (Tronc cérébral ou moelle cervicale) La capnie => effet inverse sur la respiration/hoquet => deux structures centrales distinctes. Interaction complexe : centres nerveux végétatifs, le système réticulaire, les formations du tronc cérébral et le cortex cérébral.

PHYSIOPATHOLOGIE. (2) Hoquet rebelle peut résulter : D’une atteinte lésionnelle ou fonctionnelle de : - la médullaire au niveau du noyau du X, - du noyau du tractus solitaire, - des voies afférentes et éfferentes des muscles respiratoires. De causes métaboliques et de maladies endocrines.

ÉTIOLOGIE. (1) 50% des hoquets ont une cause identifiable. Pathologies intra-thoraciques : oesophagienne, T. médiastinales, Ins. coronarienne (IDM), Xie thoracique. Pathologies neurologiques : AVC, hie méningée, hydrocéphalie, syringomyélie, méningite, méningo-encéphalite, abcès, SEP, traumatismes, tumeurs, HIV. Pathologies intra-abdominales : distension gastrique, ulcère, néoplasme, hépatite, pancréatite, abcès sous-phrénique, anévrisme aortique. Pathologies diverses : iatrogène, et métabolique.

ÉTIOLOGIE. (2) Groupes étiologiques à identifier d’urgence. Causes digestives et abdominales : - occlusion, péritonite, distension gastrique, abcès sous-phrénique, anévrisme aortique. Causes neurologiques : Hoquet +/- signe de gravité. - AVC, Hie méningée, abcès, méningite et méningo-encéphalite, SEP, Tumeurs, trauma. Causes intra-thoraciques : - pneumonie, pleurésie, péricardite, IDM, malposition d’un stimulateur cardiaque.

CLINIQUE. (1) HOQUET AIGUE BÉNIN : Cesse habituellement spontanément. Crise arrêtée par les manœuvres physiques simples. Causes : - excès de tabac +/- alcool, - facteurs émotionnels, - changement brusque de température, - ingestion rapide d’aliments trop chauds ou trop froids, boissons gazeuses, - per-anesthésique.

CLINIQUE. (2) HOQUET CHRONIQUE. rare > 48 heures ou crises à intervalles répétées. Trois situations : - Hoquets récents. - Hoquets plusieurs mois. Souvent des personnes âgées, évoluant parfois depuis plusieurs années, sort du cadre de l’urgence. - Hoquets évoluant dans le cadre d’une maladie générale, néoplasme ou SIDA.

QUEL BILAN EN URGENCE? Interrogatoire détaillé : passé médico-chirurgical, facteurs toxicologiques, SF respiratoires et digestifs, qualité du sommeil, traitements physiques et médicaux antérieurs.. Examen clinique oriente : examen neurologique, retentissement : durée, épuisement, fausse route, hydratation.. Le bilan urgent : ECG, RX thoracique, Bilan sanguin : Nfs, ionogramme, enzymes cardiaques, crp, +/- alcoolémie. A discuter : Fibroscopie oeso gastrique, TDM thoracique, abdo, cérébrale (FCP).

LE TRAITEMENT. (1) Symptomatique : - Méthodes physiques : - Médicaments : Largactil®, Primpéran®, Haldol®, Liorésal®, Autres (Laroxyl, Tégrétol, Dépakine, Di-hydan) Étiologique : L’efficacité ne remet pas en question les investigations diagnostiques.

Correction des troubles métaboliques LE TRAITEMENT. (2) Correction des troubles métaboliques et petits moyens échec succés répéter si récidive sonde naso-gastrique échec Largactil per os largactil 25-50mg IV succés échec succés recommencer trois fois échec Primpéran 10 mg IV Primpéran per os succés échec Quinidine et Phrénicectomie

CONCLUSIONS. Hoquet > 24 heures : - Bilan étiologique urgent. - Éliminer les causes urgentes. Traitement étiologique si possible. Traitement symptomatique urgent compte tenu des risques d’épuisement. En l’absence d’orientation évidente : - Fibroscopie oesogastrique, - TDM cérébrale (FCP).