TESTS HEPATIQUES ANORMAUX: EVALUATION Dr Daumerie C Med LtCol Sv Gastroentérologie

TESTS HEPATIQUES Tests enzymatiques: transaminases (GOT ou AST, GPT ou ALT) phosphatase alcaline, gammaGT Tests de fonction synthèse: albumine, PTT Tests de fonction transport: bilirubine

TESTS HEPATIQUES ANORMAUX(>2Xnle) Fréquent chez des patients asymptomatiques Recrues Air Force(USA): 0.5% (99/19877) Donneurs sang: maladie hépatique alcoolique(11-48%) stéatose(22-56%) HCV (17-20%) aucun diagnostic(2-9%) Etude (354 patients avec Tests Hépatiques anormaux, PBH:66% NASH)

Conclusions études Diagnostic: non invasif le plus souvent Probabilité pré-test guide le bilan Si pas de diagnostic après le bilan, le plus probable: C2H5OH, stéatose ou NASH

ANAMNESE Médicament Durée anomalies Symptômes associés: ictère,arthralgies,myalgies,rash, anorexie,perte poids,douleurs abdominales,température,prurit,modif urines,selles Transfusions,drogues IV, intranasales, tatouages,sexualité Voyage récent,exposition à pers avec ictère, nourriture contaminée, professionnelle (hépatotoxique), alcool

EXAMEN CLINIQUE Maladie hépatique Angiome stellaire, érythrose palmaire, gynécomastie Dupuytren Gg susclaviculaire gauche Distension V Jugulaire Epanchement pleural droit Foie, rate, ascite

LABORATOIRE 2 PATTERNS PRINCIPAUX Hépatocellulaire ALT(GPT) et/ou AST(GOT) élevés atteinte des hépatocytes Cholestatique PALC élevée Atteinte surtout des canaux/canalicules biliaires ou maladie infiltrative du foie

LABORATOIRE(suite) Bilirubine: pas aide pour différencier les 2 patterns Albumine, PTT Bilirubine urinaire (bilirubine conjuguée) signe précoce de maladie hépatique

4 CHAPITRES I.Elévation modérée des transaminases II.Elévation isolée de la bilirubine III.Elévation isolée des PALC et/ou GGT IV.Elévation simultanée des tests: surtout cytolytiques, surtout cholestatiques

I.ELEVATION MODEREE DES TRANSAMINASES <250 U/L 6 mois ou plus Par étape pour éviter des tests inutiles

Transaminases élevées AST: présent dans cytosol (20%) et mitochondries (80%) des hépatocytes, aussi dans le cœur, muscle strié, rein, cerveau, pancréas, poumons,GB, GR ALT: présent dans le cytosol des hépatocytes uniquement, relativement spécifique du foie Marqueurs de nécrose hépatocellulaire

ETAPE 1 Médicaments Alcool Hépatite B et C Hémochromatose Stéatose

MEDICAMENTS Presque tous (AINS, antibiotiques, HMGCOA, anti-E, tuberculostatiques), herbes, drogues illicites Diagnostic parfois difficile Parfois maladies associées Rechallenge: non conseillé Analyse risque-bénéfice Parfois PBH

ALCOOL Diagnostic parfois difficile Questionnaire Rapport AST/ALT 2:1 ou plus GGT 2X suggère Diagn si AST/ALT 2:1 Rare ALT>5X et parfois ALT normales CDT: Sens:60-70%, Spéc:80-90%

HEPATITE B Anamnèse (drogues IV, prévalence) Tests: HBsAg, HBsAb, HBcAb -Si HBsAg+: Ag e et Ab e et HBV-DNA -Si HBsAb + et HBcAb +: immunité -HBV DNA +, Ag e+/-: réplication virale -HBV DNA + et Ag e-: mutant précore -HBSAg + et HBV DNA -: porteur (TA normales)

HEPATITE C Prévalence élevée (Belgique 1%) FR: transfusion, drogues IV, tatouage, piercing, sexualité à risque Ab HCV Si +: PCR qualitatif Si PCR +: bilan GE: PCR quantitative, génotype, PBH

HEMOCHROMATOSE Fréquent (hétérozygote:10%, homozygote:0.5%) Fer/TIBC Saturation >45% Ferritine: >400 H, >300 F PBH Test génétique

STEATOSE ET STEATOHEPATITE NASH :+Femme, +obésité, diabète II AST/ALT <1 Echo/scan/RMN DD stéatose et NASH: PBH seulement si 3 des 5 critères du syndrome métabolique

NAFLD et PBH ALT 1.5 x (min 2X sur 6 mois) Présence de 3 des 5 critères du syndrome métabolique (ATP III): -anomalie métabolisme HDC (glycémie>110mg/dl ou diabète ou insulinémie élevée à jeun), -circonférence abdominale H>102,F>88cm -TG>150mg/dl, -HDL chol H<40, F<50mg/dl, -HTA syst>135, diast>85mmHg

ETAPE 2 Désordres musculaires Désordres thyroïdiens Maladie coeliaque Insuffisance surrénalienne

DESORDRES MUSCULAIRES Surtout GOT Erreurs innées du métabolisme musculaire Désordres musculaires acquis (polymyosite, exercice intense, jogging) CPK, aldolase élevés

DESORDRES THYROIDIENS Mécanisme inconnu TSH Autres tests de fonction thyroïdienne

MALADIE COELIAQUE Mécanisme inconnu GOT:29-80, GPT:60-130 (GPT>GOT) Réduction 1 an après régime sans gluten Ac anti-gliadine, anti-endomysium, anti-transglutaminase

INSUFFISANCE SURRENALIENNE 1.5- 3X normale Addison ou causes secondaires Réduction 1 semaine après traitement

ETAPE 3 Maladies hépatiques plus rares Hépatite autoimmune Maladie de Wilson Déficience en alpha-1-antitrypsine

HEPATITE AUTOIMMUNE Femme jeune ou âge moyen Electrophorèse protéines: hypergammaglobulinémie polyclonale Sérologie: FAN, anti-muscle lisse, anti-LKM PBH

MALADIE DE WILSON 5-25 jusque 40 ans Ceruloplasmine (diminuée 85%) Anneau Kayser-Fletcher Si -: Cu ur 24H: >100microgr/j PBH Diagnostic génétique: membres famille

DEFICIENCE ALPHA 1 ANTITRYPSINE Mesure directe serum (phénotype) ou pas de pic à l’électrophorèse protéine (!FN) Si emphysème à un jeune âge ou disproportionné au tabagisme

ETAPE 4 Obtenir une biopsie hépatique ou observer Qui observer? GPT et GOT<2X et tests -, stratégie la plus coût-efficace Qui biopsier? GPT et GOT >2X, PBH rassurante même si elle influence rarement le suivi ou le traitement

II.ELEVATON ISOLEE BILIRUBINE 2 circonstances: 1.surproduction bilirubine 2.perturbation conjugaison, excrétion Étape initiale: fractionner bilirubine: BNC et BC

HYPERBILIRUBINEMIE NC Production accrue de bilirubine: hémolyse , dysérythropoièse Désordre conjugaison bilirubine: maladie Gilbert, syndrome Crigler-Najar

Production accrue bilirubine Hémolyse Désordres héréditaires: sphérocytose, sickle cell an, déficit enzymatiques GR (PK, G6PD) Désordres acquis: SHU, HPN, hémolyse immune Dysérythropoièse: déficiences B12, Ac folique, Fer

Désordre conjugaison bilirubine Syndrome Gilbert: 3 à 7 %, D présomptif chez adulte en bonne santé, bili<6mg/dl Syndrome Crigler Najar type I (bili>20, tr neurologiques) et II (bili (e) 6 et 25)

HYPERBiLIRUBINEMIE CONJUGUEE isolée 2 conditions héréditaires rares: Syndrome Dubin-Johnson Syndrome Rotor PAS d’autres anomalies des TFH (PALC, GGT)= DD désordres + obstruction biliaire

III.ELEVATION ISOLEE PALC Si élevées, presque toujours hépatiques ou osseuses Exceptions: dès 3ème mois grossesse, PALC placentaire (2N) Gr Sg O et B (parfois après repas gras, origine intestinale) Taux varient avec âge, sexe, BMI

ELEVATION CHRONIQUE PALC Etablir l’origine hépatique: GGT ou 5’nucléotidase ou gel d’électrophorèse Si PALC élevées avec GGT ou 5’nucléotidase normales, origine osseuse

CAUSES PALC ELEVEES

EVALUATION PALC HEPATIQUES AMA+,US- AMA-,US+ AMA-,US- VBdilatées

ELEVATION GGT Manque spécificité (pancréas, infarctus,IR, BPCO, diabète, alcoolisme, médicaments) Sensibilité pour détecter alcool: 52-94% Pour confirmer élévation PALC Pour confirmer élévation GOT/GPT (abus d’alcool) Élévation isolée: pas de bilan exhaustif de maladie hépatique

IV.ELEVATION SIMULTANEE TESTS Soit pattern surtout hépatocellulaire Soit pattern surtout cholestatique

Approche du patient avec un pattern cholestatique

PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUE Extrahépatique Lithiase cholédocienne Causes malignes: carcinomes pancréas, VB,ampoule, ganglions hile, CC Autres causes:CSP, pancréatite chronique, cholangiopathie du SIDA

PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUE Intrahépatique Hépatite virale (A,B,C,EBV,CMV), alcoolique Médicaments (oestro-progestatifs, rifampicine,cyclosporine,glibenclamide) CBP, CSP Ductopénie biliaire adulte (rejet chronique TH, BBS,médicaments,I) Héréditaires (forme familiale) Grossesse (2-3 trimestre), Autres: TPN,sepsis, postop,paranéoplasique

RESUME: ELEVATION GOT,GPT Reflète une lésion hépatocellulaire Si élévation isolée des GOT, exclure cause non hépatique Causes les plus fréquentes: toxique, virale et NASH Elévation modérée(<2X) et asymptomatique avec bilan-: observer sans PBH

RESUME: ELEVATION PALC Le foie est souvent la source mais exclure origine osseuse Indique une obstruction du flux biliaire Echo abdomen=1er test (DD intra et extrahépatique) Elévation modérée (<50%) asymptomatique avec bilan-: observer sans PBH