Maniement des antibiotiques en réanimation Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

Règles de bonne pratique 1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas une infection 2°) Investigations bactériologiques 3°) Certaines infections ne justifient pas (ou rarement) un traitement AB 4°) Réévaluer l’AB au vu de l’examen direct puis de l’antibiogramme 5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée 6°) Eviter les sous dosages 7°) Sélection de mutants résistants par certaines molécules 8°) Coût

Règles de bonne pratique 1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas bactérienne Allergie Phlébite Maladie de fond Infection Levures non bactérienne Parasites Virus

2°) Investigations bactériologiques Règles de bonne pratique Acheminé dans des délais satisfaisants au labo Interprétables LBA > 5% de cellules infectées ou ≥104 UFC/ml BTP ≥103 UFC/ml Combicath ≥103 UFC/ml Ponction de plèvre ou d’abcès Isolement d’expectoration (Légionelle, Mycobactérie, Aspergillus) Antigènes solubles Sérologie Effectuées au site et dirigés vers la zône suspecte

Règles de bonne pratique 3°) Certaines “infections” ne justifient pas (ou rarement) un traitement - Abcès de paroi - Infections superficielles du site opératoire - Veinites et lymphangites - Bactériémies à BGN sur cathéter de résolution rapide - Infections asymptomatiques

4°) Réévaluer l’antibiothérapie au vu de l’examen direct Règles de bonne pratique 4°) Réévaluer l’antibiothérapie au vu de l’examen direct puis de l’antibiogramme

Gram + Gram -

Morphologie Cocci Bacilles

Modification Poursuite Arrêt du traitement Réévaluation Nouveaux prélèvements Foyer profond Autre affection Focalisation du spectre Passage à monothérapie Passage à la forme orale

Règles de bonne pratique 5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée Buts des associations Elargir le spectre Réévaluation dès les résultats Accroître la vitesse de bactéricidie Arrêt rapide des aminosides Réduire la fréquence d’émergence de mutants résistants En début de traitement d’une infection noso

Concentration-dependant et independant 9 Tobramycine 9 Ticarcilline 8 8 7 7 6 6 Log10 cfu/mL Log10 cfu/mL 5 5 4 4 Contrôle 1/4 CMI 1 CMI 3 3 4 CMI 16 CMI 64 CMI 2 2 2 4 6 2 4 6 8 Temps (h)

Evolution de la croissance bactérienne après l’exposition à un AB pendant 1 heure 9 8 7 6 Log10 cfu/mL 5 4 Contrôle 1x CMI 2x CMI 3 2 1 2 3 4 5 6

Règles de bonne pratique 6°) Eviter les sous dosages [AB] UFC CMI 90

Règles de bonne pratique 6°) Eviter les sous dosages [AB] UFC CMI 90

Règles de bonne pratique 6°) Eviter les sous dosages [AB] UFC CMI 90

40 patients en sepsis à BGN 6 mg/kg de gentamicine en 20 min pK près 2 et 7 jours d’administration J2 Vd 0,43±0,12 L/Kg J7 0,29±0,17 L/Kg Triginer C. Intensive Care Med 1990;16:303

Pic concentrations & ASC Volume de distribution Sang & volume extracellulaire Demi-vie Clairance Réduite Augmenté Réduit/Augmenté Réduite/Augmentée Augmentée/Réduite Cpic Concentrations sanguines Crésiduelle Temps

Règles de bonne pratique 6°) Eviter les sous dosages Vallée Pic [AB] Vallée Pic [AB]

Proportion de mutants résistants au sein d'une population bactérienne 1/106 Enterobacter cloacae R C3G 1/107 Pseudomonas aeruginosa R Imipénème R Fluoroquinolones 1/108 Staphylocococcus aureus R Rifampicine 1/1010 Escherichia coli R C3G

Règles de bonne pratique 7°) Usage parcimonieux des molécules de recours : - Glycopeptides - Pipéracilline/Tazobactam - Imipénème - Céphalosporines de III génération - Rifampicine - Fosfomycine - Fluoroquinolones

8°) Coût des antibiotiques de recours Règles de bonne pratique 8°) Coût des antibiotiques de recours - Imipénème - Céfépime Pipéracilline-Tazo - Ceftazidime

«Viser juste » et non pas «taper fort » Antibiotique bactéricide actif sur le germe L’élargissement du spectre n’est pas le gage d’une meilleur efficacité ex:Oxacilline versus Vancomycine et MSSA Impact écologique des traitements à large spectre mal évalué

Règles pour le traitement antibiotique des staphylocoques Staphylocoques dorés OXA S (MSSA) Oxacilline >>> Vancomycine Staphylocoques OXA R ou Meti R (MRSA ou SARM) Eviter les pénicillines Staphylocoques Genta R Résistance à tous les aminosides Cocci à Gram + résistants à l’érythromycine ou lincomycine Sensibilité modifiée aux synergistines Pas de teicoplanine en première intention

Règles pour le traitement antibiotique des entérobactéries Entérobactéries (E. coli, Proteus mirab, Salm ) ampi R Résistance à ticarcilline et pipéracilline Eviter C1G Entérobactéries résistantes aux C3G Production de ß-lactamase à spectre étendu ou hyperproduite = groupe III (Enterobacter, Serratia, Citrobacter…)

Règles pour le traitement de Pseudomonas aeruginosa Eviter monothérapie Eviter sous dosage Pas de céfotaxime, ofloxacine ou lévofloxacine Ciprofloxacine utilisée uniquement quand souche Oflo S La Pyostacine® est un anti cocci à Gram positif