Le risque cardio-vasculaire global Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU

Item 129 :FRCV et Prévention Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives.

Item 179: Prescription d’un régime diététique Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux régimes diététiques. Principes de prescription des principaux régimes diététiques.

Item 233 : Diabète sucré de l’adulte Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE OBJECTIFS : Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel d’un patient Mettre en œuvre les stratégies de prévention adaptées à chaque niveau de risque Informer sur les objectifs à atteindre sur l’ensemble des facteurs de risque

DEFINITIONS Un FDR : une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer une maladie Le Risque CV : risque de survenue d’événements coronariens, cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque FDR: facteur de risque 6 6

Une population française exposée 7 Une population française exposée Tabac : 34% de fumeurs en France HTA : 8 millions de français hypertendus Diabète : 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en France (90% de diabète de type 2) Dyslipidémie : plus de 40% des sujets de plus de 50 ans ont un taux de LDL-c > 1,55 g/l Comme dans les autres pays développés, la population française est particulièrement exposée à ces facteurs de risque Quelques chiffres peuvent l’illustrer : plus de 40% des français > 50 ans ont un taux de LDL- cholestérol > 1,55 g/l, près de 8 millions de français sont hypertendus, la France compte 1,2 à 1,5 millions de diabétiques, dont 90% souffrent d’un diabète de type 2, 34% des français adultes sont fumeurs, enfin, environ 10 millions de françaises sont ménopausées.

PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE MESSAGES : Quel que soit l’âge, la prévention primaire ou secondaire ne peut reposer sur une prise en charge limitée à l’un des facteurs de risque mais nécessite l’évaluation du risque cardio-vasculaire global. Toute proposition de changement de comportement doit être accompagnée de la mise en place des conditions de l’appropriation de cette démarche par nos patients. Plus le risque est élevé, plus l’intervention sur les facteurs de risque est efficace notamment en cas d’hypercholestérolémie.

Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global Age (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; AVC précoce (< 45 ans) Diabète de type 2 traité ou non traité HTA permanente traitée ou non Dyslipidémie LDL-cholestérol  1,60g/l (4,1mmol/l), Ou HDL-cholestérol  0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe. Facteur protecteur : HDL 0,60 (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score

Approches du risque cardiovasculaire 1) Approche risque par risque : Prise en charge isolée de chaque FDR à partir d’un seuil défini arbitrairement : Conduit à sur traiter ou sous traiter certains patients 2) Approche globale : plus légitime Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un calcul du risque à l’échelle d’un individu permettant de définir un seuil thérapeutique et d’estimer le bénéfice d’une intervention thérapeutique. C’est un outil au service de la décision médicale. 10

Le risque cardiovasculaire GLOBAL 11 Le risque cardiovasculaire GLOBAL L’estimation du RCV global repose sur Soit la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique Soit des modélisations statistiques prenant en compte la valeur effective de chacun des FDR : modèle de Framingham et SCORE Il n’y a pas de consensus concernant le choix de la méthode d’estimation de ce risque

Patients à haut risque CV 12 Patients à haut risque CV ATCD d’évènements cardiovasculaires Maladie coronaire avérée : angor stable ou instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté Maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI ≥ stade II Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et Soit atteinte rénale : albuminurie > 300 mg/24 h ou clairance < 60 ml/min Soit diabète > 10 ans et au moins 2 FDR Risque de faire un événement coronarien dans les 10 ans > 20 % (calcul du risque sur SCORE ou Framingham)

Le RCV est multifactoriel Étude de Framingham : Etude observationnelle de cohorte : 5 345 hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à partir des années 70 À côté de l’HTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de l’âge, du tabac, du diabète Notion de Risque CardioVasculaire global 13

Calcul du risque cardiovasculaire absolu modèle de Framingham Calcul de la probabilité de présenter un évènement coronarien dans les 10 ans à venir Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans 7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, HDL/CT total, diabète, HVG Limites : type de population, absence de nombreux facteurs, certains facteurs continus pris en compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG) Population française : nécessite un ajustement (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3 selon l’âge et le sexe) 14

Calcul du risque CV absolu Modèle européen SCORE Dérivé de l’étude de 200 000 individus de 11 pays européens suivis pendant 13 ans Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagisme Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux Tient compte des caractéristiques géographiques (population française : modèle bas risque) 15

Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal ESC 2003 : SCORE Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal 16

ESC 2003 : SCORE Haut Risque 17

RÔLE du médecin généraliste Identification et dépistage des FDR Évaluation de l’ensemble des FDR du sujet Recherche de FDR modifiables et non modifiables Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la présence ou non d’autres FDR Personnaliser les stratégies thérapeutiques Information du patient : score de risque mesuré (?), objectifs à atteindre 18

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Antécédents familiaux Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme. Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré : IDM, Mort subite, AVC précoce avant 45 ans La survenue d’un décès d’origine coronarienne chez un parent augmente de 30% le risque de maladie coronarienne chez les enfants.

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac Le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne (risque d’infarctus du myocarde et de mort subite X 5) et d’artériopathie des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7) De façon générale, le risque relatif d’atteinte vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet est plus jeune.

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac La poursuite du tabagisme après l’apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5. Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique)

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce. En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs. Nb de vies sauvées par l’arrêt du tabac pour 1000 patients coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la correction de l’hypercholestérolémie ou l’HTA avec un coût moindre.

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES L’hypertension artérielle Les grandes études épidémiologiques ont montré que la relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien. Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux d’accidents coronariens (10 à 15%) HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies Lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes. La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans. La relation est positive avec le risque d’artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète). La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne.

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies : Le HDL-Cholestérol Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l s’accompagne d’une diminution du risque coronarien de 2% chez l’homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, l’hypertriglycéridémie, et qu’à l’inverse la consommation d’alcool et surtout les oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies L’hypertriglycéridémie : Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2 et 4 g/l. Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir d’un taux de 10 g/l). Aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des triglycérides entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire. L’hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport).

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme : Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique. La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent d’infarctus.

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète L’équilibre du diabète lui-même a surtout un impact préventif vis-à-vis des complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie). Le contrôle des autres facteurs de risque est essentiel pour son impact sur la macro angiopathie 

FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES La surcharge pondérale La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de l’impact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise l’émergence des dyslipidémies et du diabète. L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque.