Indications de la lithotritie extra-corporelle I Boytchev CHU de Bicêtre

Champs d’applications Lithiase biliaire Lithiase pancréatique

Pathologie biliaire Le traitement par lithotritie de la lithiase vésiculaire est abandonnée, la cholécystectomie permettant de meilleurs résultats Il existe par contre toujours une indication dans la lithiase de la voie biliaire principale

Pathologie biliaire 85 à 90% des calculs de la voie biliaire principale sont extraits de manière routinière par endoscopie Les calculs non extractibles par des moyens conventionnels ( géants, intra-hépatiques) constituent l’indication principale de cette technologie actuellement disponible LITHO POUR LA VESICULE BILIAIRE MORTE TJOURS SA PLACE DANS LA LVBP

Résultats des techniques standards Sphinctérotomie: 80-85% d’extraction SE associée à la lithotritie mécanique: 95% de succès dans les équipes entrainées La sphinctérotomie est l’ouverture de la voie biliaire principale par section du sphincter d’oddi) Donc je parlerai rapidement de la LM qui fait partir de l’arsenal thérapeutique standards accessible a quasiment toutes les équipes d’endoscopie interventionnelle biliaire Et je m’attarderai sur les techniques utilisées plus rarement et souvent moins accessibles pour ces lithiases complexes

Echec lié à la taille Lié au calcul dans 80% des cas Lié à la VBP Taille par rapport au Ø de la VBP Forme plutot plate Siège : cystique et VBIH Lié à la VBP Portion terminale effilée en entonnoir Sténose serrée en aval du calcul VBP coudée

Solutions aux échecs d’extraction de calcul Lithotritie intracorporelle (LIC) Lithotritie extracorporelle (LEC) Un problème biliaire difficile est posé quand un calcul enclavé ne peut être capturé par une dormia ou délogé par un ballonnet , nous pouvons donc utilisé soit la LIC ou la LEC

Lithotritie intracorporelle Electro-hydraulique(EH) ou laser. Contrôle fluoroscopique ou endoscopique Voie per orale ou percutanée La technique historique , qui est maintenant quasiment de l’histoire ancienne Cette technique de destruction par onde de choc en contact direct

LIC par Cholangioscopie per orale Demande 2 endoscopistes entrainés Le « baby-scope » est fragile et cher Impossibilité en cas de sténose serrée. ( dilatation ) Risque de lésions de la VB avec la sonde de lithotritie. Pourquoi ?

Lithotritie intracorporelle SpyGlass La technique est maintenant quasiment de l’histoire ancienne…..en attendant des nouvelles technologies Très peu de centre possède encore cette technologie Boston Scientific

La lithotritie extracorporelle Utilisation des lithotriteurs des urologues Le lithotriteur ( exemple) Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta, équipé d’un repérage radiologique et échographique En attendant le progrès l’amélioration des lithotriteurs intra-corporels,La LEC fait partie des « nouvelles méthodes » par l’amélioration des lithotriteurs. Elle est une alternative permettant de réduire la taille des calculs après ciblage radiologique , en utilisant un produit de contraste injecté par un drain naso biliaire

Principe de LEC (1) La réalisation d’une LEC nécessite de créer des ondes de choc, de les focaliser, de les transmettre au patient et de les centrer sur les calculs à l’aide d’un système de repérage Pour les calculs biliaires radio-transparents, le repérage radiologique impose la pose d’un drain naso-biliaire

Principe (2) Mécanismes de fragmentation des calculs : 2 mécanismes principaux Effet de compression et de cisaillement Effet de cavitation ( dilatation de micro bulles de gaz situées à la surface des calculs , puis à leur contraction brutale due au passage de l’onde de choc)

Exemple

Résultats comparatifs LIC/LEC Comparaison à la lithotritie intra-canalaire Adamek et al, GIE,1996 LIC LEC Fragmentation 97% 93% (NS) Libération de la VBP 79% 74% (NS) Nombre de séances 1.1 2

Modalités pratiques Patient coopérant Analgésie voir une anesthésie Hospitalisation car DNB (contrairement aux LEC pancréatiques) CI: - antiagrégants plaquettaires et anti coag (hématomes) - absence de repérage - pdt la LEC : interposition de parenchyme pulmonaire (surtout les lithiases intra hépatiques)

Avantages / Inconvénients Procédure est simple techniquement CPRE standard (DNB) Technique de LEC assez simple ( ≠LIC) 1 opérateur (2 op LIC) ES extrêmement rares Accès à un lithotriteur Examen souvent différé , au minimum en 2 temps voir en plus ( DNB ) Bien que leslithotriteur soit très répandu , leur accès au gastro-entérologue est souvent difficile

Pathologie pancréatique 80 % des pancréatites chroniques présenteront des douleurs (alcool>non alcool) Mais 85% des malades ne ressentiront plus de douleurs après 5 ans d’évolution clinique , et très peu après 15-20 ans, opérés ou non ! Certains malades ont des douleurs très prolongées et invalidantes

Pathologie pancréatique Ces douleurs persistantes peuvent être secondaires à une obstruction calculeuse du canal de Wirsung. On peut alors proposer une désobstruction qui peut être endoscopique Le traitement repose alors sur une sphinctérotomie associée à l’extraction des calculs et la mise en place d’une prothèse s’il existe une sténose associée Mais cela est rarement possible en raison de l’enclavement canalaire des calculs

Intérêt de la lithotritie extracorporelle dans le traitement des malades ayant une pancréatite chronique hyperalgique Evaluer sur une étude menée sur tous les patients traités par LEC au CHU de Bicêtre

Patients et méthodes  2001 à 2006 36 patients ( 26 hommes, 10 femmes) d’âge moyen 53 ans Atteints d’une pancréatite chronique symptomatique hyper-algique (34/36) ou présentant des poussées de pancréatite répétées Avec obstruction du canal de Wirsung par au moins 1 calcul, associée à une rétro-dilatation En échec du cathétérisme pancréatique ou d ’extraction de calculs

Patients et méthodes Les critères de jugement ont été: la clairance du Wirsung la douleur et les besoins en antalgiques le poids le recours à la chirurgie Suivi moyen : 29 mois (1-63 mois)

Résultats L’étiologie des pancréatites chroniques Alcoolique: 77,6 % Idiopathique: 17 % Hypercalcémie secondaire à une hyperparathyroidie: 2,7% Pancréas divisum: 2,7% 40 % des patients avait un diabète, insulino-requérant pour 71% d’entre eux (10/14).

Résultats: la lithotritie 1,4 séances, en moyenne, ont été réalisées 1 chez 22 patients  2 chez 13 patients 4 chez 1 patient A chaque séance, étaient délivrés 2500 coups en moyenne (100cp/min) Pas de complication pendant les séances de LEC Deux patients (5,5 %) ont eu une poussée de pancréatite peu sévère, au décours d ’une séance de LEC

Résultats: la clairance du Wirsung Le cathétérisme post-LEC a permis une désobstruction canalaire complète chez 26 malades (72,2%) ou partielle chez 7 (19,4%). Le cathétérisme post-LEC a échoué dans 3 cas (8%). Une prothèse pancréatique provisoire a été posée chez 17 malades (47,2%) qui avaient une sténose associée.

31 malades ( 86 %) sont devenus asymptomatiques après la LEC Résultats: la douleur 31 malades ( 86 %) sont devenus asymptomatiques après la LEC 2 malades ( 5,5 %) ont présenté une poussée de pancréatite peu sévère lors des 3 premiers mois Les 3 malades chez lesquels la désobstruction n’a pu être possible, sont devenus asymptomatiques pendant tout leur suivi (58 à 63 mois) 

Résultats: les besoins en antalgiques Recours au traitement antalgique Avant LEC Après LEC Traitement antalgique 94% (n=34) 14% (n= 5) Antalgique de niveau II ou III 66% (n=24 ) 0%

En fin de suivi : + 5,9 kg en moyenne. Résultats: le poids A 1 mois : + 4,2 kg en moyenne, En fin de suivi : + 5,9 kg en moyenne.

Résultats: le recours à la chirurgie 4 malades (11%) opérés à 8, 10, 12, 46 mois 2 dérivations wirsungo-jéjunales ( la désobstruction avait été partielle) 1 spléno-pancréatectomie gauche 1 laparotomie avec découverte d’une carcinose d’origine pancréatique 

Pour la pathologie pancréatique La disparition rapide des douleurs après la LEC chez des malades très algiques suggèrent un effet bénéfique de ce traitement Chez les malades ayant une pancréatite hyperalgique et une obstruction calculeuse, une tentative de traitement par endoscopie et LEC pourrait être envisagée avant le recours à la chirurgie

En conclusion La LEC, par l’amélioration des lithotriteurs, en particulier électromagnétiques constitue une technique efficace et sûre Pour la pathologie biliaire , elle remplace la LIC devenue trop couteuse et de maniement difficile Pour la pathologie pancréatique , elle tient une place importante pour les PCC douloureuse quand le facteur causal est l’obstruction calculeuse du Wirsung