Anne-Laure FEDOU Marc CLAVEL La rupture amoureuse Anne-Laure FEDOU Marc CLAVEL

Cas clinique ♂ 75 ans Aucun ATCD notable hormis tabagisme actif Pas de traitement au long cours Retraité, marié, 3 enfants Douleur du flanc droit depuis 18h Puis malaise avec perte de connaissance Traumatisme crânien avec impact frontal Consultation médecin traitant 20h30

Prise en charge SAMU 23, 21h30 PA = 70/50 mmHg FC = 110 bpm Sat = 98% sous 9L O2 au masque T° = 34,8°C Hemoccue = 14 g/dl Marbrures Glasgow 15, conscient, orienté Ø dyspnée, quelques crépitants des bases  Bonne réponse hémodynamique au remplissage (1500 ml de NaCl)

Prise en charge SAMU 87, 22h15 Au brancardage, IOT + VM Rupture de contact Coma Apparition d’une turgescence jugulaire IOT + VM Adrénaline en boli devant des épisodes de bradycardie (0,5mg x 3 au total)

Déchocage, 23h20 PA = 90/50 mmHg FC = 74 bpm Cyanose majeure cervico-thoracique TJ importante sans autre signe IVD, ni IVG Marbrures diffuses, extrémités froides BDC réguliers sans souffle cardiaque Auscultation claire et symétrique Pouls fémoraux faiblement perçus Pouls radial filant

ECG

Biologie Créatinine plasmatique = 148 µmol/l Urée = 8,6 mmol/l BH normal Troponine = 0,14µg/l Lactates = 12 mmol/l CK normaux Hb = 12,6 g/dl GB = 12 600/mm3 Pq = 163 000/mm3 TP = 61% pH = 6,9 paO2 = 311 mmHg paCO2 = 48 mmHg BE = -21 mmol/l

Evolution ETT : aspect de CPA Transfert au TDM : ACR en asystolie  début de MCE  Adrénaline en boli (15mg au total)  Noradrénaline instauré antérieurement ↗ jusqu’à 6mg/h  No Flow = 0, Low Flow = 3 minutes  Retour à un rythme sinusal régulier

Imagerie

Prise en charge Transfert au bloc opératoire de CTCV en Urgence Hémodynamique précaire dès le début de l’intervention ACR en FV après clampage artériel Décès 00h45

Fistules aorto-caves

Epidémiologie 1er cas décrit en 1831 ♂ 22 ans, AAA d’origine syphilitique rompu dans VCI AAA = 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis ♂ > ♀ Moyenne âge = 67ans Incidence = 3 à 6% (1) Rupture dans espace rétro-péritonéal + rarement dans duodénum et VCI Smith, Thorac cardio Surg, 1994

Etiologies 85 à 90% cas  spontanée 10 à 15% cas  post traumatique Origine athéroscléreuse +++ Anévrysme mycotique, syphilitique 10 à 15% cas  post traumatique Plaie par arme blanche Post opératoire de cure de hernie discale L4-L5 Diamètre moyen : 11cm (4 – 20cm) (2) Rupture se fait dans veine cave +++ puis : Veine rénale gauche rétro-aortique Veine illiaque (2) Calligaro, J Vasc Surg, 1990

Physiopathologie Shunt entre système artériel haute résistance et système veineux basse résistance ↗ précharge avec ↘ des résistances périphériques Adaptation cardiaque avec ↗ débit cardiaque avec tachycardie et ↗ du VES Compensation rénale avec ↗ du volume plasmatique par hyperaldostéronisme secondaire Tolérance cardiaque fonction : Etat de réserve myocardique, Taille et débit de la fistule Durée d’évolution

Clinique Diagnostic pré-opératoire dans 30 à 50% des cas 50% Gilling Smith, Br J Surg, 1991

Traitement Chirurgie en URGENCE Mortalité : 27 à 60 % ↗ mortalité en cas de rupture rétro-péritonéale Etat de choc pré-opératoire = mauvais pronostic Meilleur pronostic en cas de fistules d’origine traumatique

Conclusion Pathologie rare mais mortalité +++ Symptomatologie clinique frustre Diagnostic souvent retardé Intérêt de l’imagerie Traitement chirurgical en URGENCE

Mots clés Anévrysme aorte abdominale Fistule aorto-cave Urgence chirurgicale

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