24 ans Douleur Abdominale Mr R. 24 ans Douleur Abdominale

Anamnèse Douleur abdominale évoluant depuis 48h Initialement épigastrique avec irradiation au flanc et à la fosse iliaque gauche Désormais majoritairement en FIG Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h Pas de notion de voyage récent

Antécédents Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.

Traitements Crestor 20: 0-0-1 Ezetrol: 0-1-0

A l’entrée aux urgences TA: 128/68 FC: 110 FR: 18 Sat: 99% T°: 38,1°C EVA: 9/10

Examen Clinique: CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré dans l’enfance Eupnéique Neuro: RAS Abdo: FIG douloureuse à la palpation Irradiation épigastrique et lombaire gauche BHA très faibles Pas de nausées Pas d’ictères Urines foncées avec BU: sg ++

DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE? PANCREATITE AIGUE →Examens demandés en urgence: Ionogramme sanguin Bilan hépatique complet Lipase CRP NFS Bilan lipidique

Résultats des Examens: Na: 135 mmol/L K: 4.9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2.43 mmol/L GammaGT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI Lipase: 43 UI CRP: 182.6 UI Leuco: 12 000/ mm³ Hb: 12.6 g/dL TG: 1.75 UI Chol: 3.24 UI

Suite de la prise en charge: TDM Abdomino-pelvien demandé devant: le manque d’argument biologique pour confirmer une pancréatite une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h évoquant aussi: - lithiase urinaire septique - sigmoïdite

Résultat du TDM: Infarctus Splénique

CAT Infarctus Splénique: TTT symptomatique: Antalgie efficace Hydratation Enquête étiologique

Enquête étiologique: Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence: Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol? → Bilan lipidique Âge, fréquence: Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG Valvulopathie et, après interrogatoire: soins dentaires récents (1 mois) sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO

Résultats: Bilan lipidique: Normal ECG: Normal NFS: Pas d’anomalie notable Hémocultures: Positives à streptocoques constellatus ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie avec fuite aortique de grade III

Étiologie retenue: Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).

Suite de la prise en charge (1): Hospitalisation pour antibiothérapie IV: Gentamycine 60mg/8h Amoxicilline 12g/24h Transfert en M.Inf à Bichat

Suite de la prise en charge (2): Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires: →Remplacement valvulaire aortique

Suite de la prise en charge (3): Les suites opératoires sont marquées par un BAV3 symptomatique avec des pertes de connaissances: →implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD. Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie. Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.

+ + En résumé… ENDOCARDITE Patient porteur d’une valvulopathie Soins dentaires sans antibioprophylaxie adaptée Infarctus Splénique sur embols septiques Retard diagnostic + Remplacement valvulaire + Complications post-opératoires: BAV3 Pose de Pacemaker

Et tout ça à 24 ans… …pour un simple oubli de 3g d’Amoxicilline…

Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne… Gestes Pas d’allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline 1h avant 6h après Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire Amoxicilline 3g per os Rien pristinamycine 1 g per os Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures sous anesthésie générale   amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) Amoxicilline 1 g per os vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) Interventions urologiques et digestive amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM vancomycine 1 g IV (perfusion ³ 60 min) +  gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM  

Étiologies de l’infarctus splénique(1): * Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique... o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener * Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif + Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: HbS o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH)

Étiologies de l’infarctus splénique(2): * Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome * Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII, protéine C, protéine S) * Etiologie les plus fréquentes en fonction de l'âge o < 40 ans: surtout hématologique o > 40 ans: surtout embolique

Manifestations Cliniques: Douleur violente hypochondre gauche Parfois respiro-dépendante Parfois irradiation o thoracique gauche o scapulaire Diag. diff. douleur rénale Plus de 50% sont asymptomatiques Résolution en 7 à 14 jours.

Altérations Biologiques: Syndrome inflammatoire Majoration LDH Anémie, leucocytose, thrombocytose

Diagnostic: CT Scan abdominal +/- Echographie:

Traitement Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique.