SOINS INFIRMIERS ET GESTION DES RISQUES. Evénements indésirables Déclaration et analyse C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

SOMMAIRE Rappel: le risque en santé La connaissance des risques médicaux L’événement indésirable Définitions Le signalement Le traitement L’analyse des risques C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Evénements indésirables LE SOIN Le soin est le résultat d’un ensemble d’actions appelé processus. La production du soin est un système rendu complexe: par des innovations techniques, organisationnelles, environnementales, réglementaire… Par la nécessité de s’adapter en permanence à la variabilité des situations ( urgences..) Chaque patient, celui-ci étant unique C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Evénements indésirables RAPPEL: Définitions Le risque en santé =Défaillance du système de production Le risque:  « Situation non souhaitée, ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements, dont l’occurrence est incertaine » « Tout évènement redouté, qui réduit l’espérance de gain ou d’efficacité dans une activité humaine » C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Prise de risque, pourquoi? Recherche d’un bénéfice dans l’activité réalisé En santé, la recherche d’un bénéfice à long terme rend nécessaire une prise de risque à court terme. Prise de risque volontaire Prise de risque involontaire correspond à l’exposition à un risque non connu ou non prévu C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Connaissance du risque Nombreux évènements iatrogènes: complications liées aux médicaments, infections nosocomiales, actes chirurgicaux… De nombreux sont évitables: négligences, erreurs… Médiatisation d’affaires sanitaires Augmentation des procédures judiciaires Multiplication d’associations d’usagers…de sites médicaux La non tolérance de la société aux accidents, surtout quand ils surviennent à l’Hôpital, oblige l’Hôpital à revoir son fonctionnement C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Politique de gestion des risques La gestion des risques Processus organisé permettant d’identifier, d’analyser et de maîtriser les dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, visiteurs, personnel, à leurs biens ou à ceux de l’établissement.   C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

COMMENT IDENTIFIER LES RISQUES A Priori: cartographie des risques, répertorier tous les risques possibles avant qu’un incident ou accident se produisent A Postériori: suite à un événement, soit dans l’établissement ou dans un autre ou pour tirer des enseignements de faits avérés; en interne (FEI établi par les professionnels, les enquêtes, les cahiers de garde..) , en externe( HAS, Les assurances, les patients…) C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Evénements indésirables RAPPEL: Définitions Erreurs: écart par rapport à une référence, qui aurait pu être évité par l’équipe qui avait l’intention ou la liberté de se conformer à la référence. Dysfonctionnement: oubli, fatigue, méconnaissance, panique, surmenage… L’accident: c’est un événement ou une chaine d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages. Déviance C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

L’EVENEMENT INDESIRABLE Evénements indésirables : Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens. Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité médicale ,il sera qualifié de iatrogène Accident: Evénement non intentionnel provoquant des dommages. Dommage :c’est le dégât ou le préjudice subi par une ou des personnes dans leurs corps ou leur patrimoine. C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Définition Un outil d’identification des risques à postériori Objectifs Améliorer la sécurité des patients, visiteurs, personnel Une contribution à l’obtention d’une vision globale des vulnérabilités Une sensibilisation du personnel dans son ensemble à la culture positive de l’erreur par le signalement des dysfonctionnements et des erreurs Répondre au manuel de certification et à la législation C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Comment? Procédure pour le signalement Plan de communication Un document Une analyse standardisée des FEI En aucun cas doit se substituer aux outils de signalement liées aux vigilances Une assurance de confidentialité des informations recueillir, des données « anonymisées C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

L’EVENEMENT INDESIRABLE À l’environnement logistique Aux soins RISQUES LIES Evénements indésirables concernant Visiteurs Patients Personnels Biens L’Hôpital est un lieu de soins et un lieu de risques C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Que déclarer? Concerne l’ensemble des domaines Médicaux Logistiques Couvre l’ensemble des évènements L’ensemble des dysfonctionnements L’ensemble des accidents avérés Concerne l’ensemble des personnes et des biens Les patients Les professionnels Les visiteurs Les biens immobiliers et mobiliers C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Qui signale ? Quoi? Toute personne constatant tout incident ayant ou qui aurait pu avoir une conséquence Quand? Dés que possible Pourquoi? Pour connaitre et traiter une situation à risque concernant le patient, personnel, biens, visiteur Comment? -Remplir la fiche -Informer votre responsable hiérarchique C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Immédiatement: Incident constaté Evénement clinique indésirable Prise en charge du patient Soins et examens éventuels Fin de l’incident évènement indésirable Début du signalement C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES: Le contenu Le nom du déclarant La date et l’heure de survenue de l’événement Le lieu de survenue Les personnes impliquées Les biens concernés Les causes Le récit de l’événement ( comment?) Les actions entreprises Les conséquences et l’impact de l’événement Etc… C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Exemple de fiche de déclaration d’événement indésirable C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

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LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Evénement indésirable Professionnel Déclaration description de l’EI Fiche de recueil des EI Transmettre par le circuit de signalement Discussion analyse Enregistrement Dossier GDR Correspondant GDR, Professionnel +expert registre archivage Plan d’action Action correctrice Retour sur expérience C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

exemples C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Le système de signalement Enregistrement du signalement Analyse des causes Accusé de réception Réponse au déclarant Propositions d’actions correctives ou préventives Evaluation gravité/ fréquence Validation et mise en place Recherche d’informations Retour d’informations oui Suite à donner Classement de l’incident Politique GDR suivi, évaluation non C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES Intérêt Contribue à la connaissance des risques Rôle pédagogique et sensibilisation des équipes Limites Sous déclaration surtout des événements mettant en cause des personnes Sous déclarations des événements médicaux C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES: Difficultés Crainte de la sanction directe ou indirecte? Suppose un changement de culture par rapport à l’erreur et la faute Travail important de traitement et analyse de ces signalement Questions à se poser? Quel est le niveau de confidentialité? D’anonymation? Quelle est l’immunité prévoir pour les déclarant? Qui participe au traitement? À l’analyse? C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES: l’analyse Cette phase est débutée par le service de Gestion des Risques, avec un expert si besoin Dans des cas spécifiques ou après hiérarchisation des risques Ce sont des méthodes à postériori C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES: hierarchisation Classer selon échelle de gravité fréquence Evénement non grave Evénement grave ( sans séquelles prévisible) Evénement grave Avec séquelles Décès gravité C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES: l’analyse L’analyse systémique d’un événement indésirable Adaptée à toutes sortes d’accident ou incident médical Adaptée aux accidents considérés par définition comme évitables C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

LE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES: l’analyse Analyse des erreurs systémiques liées à un défaut de soin Reconstitution chronologique des faits Identifie les défauts de soins Identifie les erreurs d’organisation et de système Proposition de mesures correctives C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Exemple de l’industrie C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Analyse alarm décès Les 7 dimensions d’erreurs systémiques (facteurs favorisants) patient Professionnel Equipe protocoles Condition de travail Organisation Politique C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Caractéristiques du risque La fréquence de l’exposition au danger La probabilité ou occurrence du risque La gravité CRITICITE= Gravité x probabilité Echelle : soit de 1à 4, ou 1à 5, mais aussi 1à1O C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Exemple Reprise d’ostéosyntèse le lendemain de l’intervention: Fracture du fémur, patiente de 84ans, opérée mardi matin, remise dans sa chambre l’AM , sans barrières de lit, IDE vacataire, chute dans la nuit et doit être réopérée le lendemain C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Analyse des risques Facteurs liés au patient âge, désorientation, post op Facteurs liées aux pratiques ( protocoles, professionnels) Pas de transmissions de l’état psychique de la patiente par le chirurgien et anesthésiste L’ide n’a pas jugé utile de mettre des barrières Le lit n’a pas de barrières, les autres sont utilisées Facteurs liées à l’organisation Personnel en sou effectif, ide vacataire, pas de transmissions à la sortie du bloc, manque de barrireres C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011

Analyse des risques L’arbre des causes: les 5 M Matériel Milieu Méthode Moyens Main d’oeuvre C LIMODIN /Gestion des risques/FEI/01-2011