Insuffisance respiratoire

Définition Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer les échanges gazeux PaO2 < 70 mm Hg Chronique: évolution sur plusieurs années Aiguë: évolution sur quelques heures

Epidémiologie de l’IRC Fréquence: en millions ?? Causes multiples maladies liées au tabagisme (BPCO) +++ autres maladies Grande cause de mortalité en France Peu de traitements efficaces Coût social +++

PHYSIOPATHOLOGIE (SIMPLIFIEE) DE L’IRC

Schéma fonctionnel

Fonctions de l’appareil respiratoire Fonction « pompe »: Apport d’O2 aux alvéoles Evacuation du CO2 vers l’extérieur Fonction « échangeur »: Passage de l’O2 de l’alvéole vers le sang Passage du CO2 du sang vers l’alvéole Adéquation ventilation/perfusion

L’IRC peut résulter Atteinte de la fonction pompe: hypoventilation hypercapnie Maladies neuro-musculaires Obésité… Atteinte de la fonction échangeur Normo ou hypocapnie Pneumopathies infiltratives Maladies vasculaires pulmonaires… Inadéquation entre la ventilation et la perfusion Hypercapnie fréquente BPCO… Conjonction des trois phénomènes

Conséquences de l’hypoxémie Augmentation de la ventilation Muscles respiratoires accessoires (hypertrophie) Recrutement de zones peu fonctionnelles Optimisation de la vascularisation pulmonaire Vasoconstriction pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque droite Optimisation du transport de l’O2: Polyglobulie

Conséquence de l’hypercapnie Le pH sanguin est déterminé par deux facteurs La PaCO2 La concentration en bicarbonates [HCO3-] Selon la formule L’hypercapnie entraîne une acidose L’acidose sera compensée par la réabsorption rénale des bicarbonates (système « tampon »)

Causes d’IRC

DIAGNOSTIC

Clinique Signes et symptômes Radio de thorax Dyspnée constante en général sévère Signes d’hypoxémie: cyanose Signes d’insuffisance cardiaque droite: OMI Signes de la maladie causale, existant parfois depuis des années Radio de thorax Signes d’HTAP Maladie causale Peut être normale

EFR Spirométrie (presque) jamais normale: trouble ventilatoire obstructif, restrictif, mixte (selon la cause) Gazométrie artérielle: hypoxémie (par définition) +/- hypercapnie et acidose compensée Exemple de gaz du sang PO2=60 mm Hg (80-100) PCO2=50 mm Hg (38-42) Ph=7,40 (7,37-7,42) [HCO3-]=32 mmol/l (22-26)

Evolution Aggravation Episodes de décompensation (IRA) plus ou moins rapide selon la cause Episodes de décompensation (IRA) causes multiples (infectieuses +++) causes de décès précoce Stade terminal: cachexie, perte d’autonomie, décès

TRAITEMENT

Principe généraux Traitement étiologique rarement possible L’IRC est donc quasiment toujours irréversible Ralentir l’aggravation Eviction des facteurs aggravants tabac médicaments Prophylaxie des infections (vaccinations) Réhabilitation respiratoire Stade avancé Oxygénothérapie, ventilation non invasive

Traitement étiologique BPCO Bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés Ne ralentit pas l’évolution Obèses: diététique, chirurgie bariatrique Pneumopathies infiltratives Corticoïdes, immunosuppresseurs Parfois efficaces… Etc…

Réhabilitation respiratoire Kinésithérapie intensive en milieu hospitalier Améliorer la force musculaire Possible à tous les stades de l’IRC Contraignant Effet positif sur La dyspnée La qualité de vie Nécessité d’un « entretien »

Oxygénothérapie - principes Augmentation de la PaO2 par augmentation de la FiO2 Indications si Pa02 < 55 mm Hg ou si insuffisance cardiaque droite Différents matériels concentrateur O2 liquide Au minimum 15h/24

Matériel d’oxygénothérapie

Effets de l’oxygénothérapie Effets positifs: Peu d’effet sur la dyspnée Amélioration de la survie Amélioration de la qualité de vie Effets indésirables: Diminue la ventilation alvéolaire Risque de majorer l’hypercapnie et d’entrainer une acidose Contraignant +++, conséquences psycho-sociales NB: l’oxygène est un médicament Prescription médicale +++ Débit et durée

Ventilation non invasive Permet D’assurer la fonction « pompe » D’améliorer la ventilation alvéolaire Bonnes indications Maladies neuromusculaires, Obésité +++ Déformation thoracique Mauvaises indications BPCO (encore que…) Fibroses

Ventilation non invasive Peut permettre la normalisation des gaz du sang Utilisation nocturne Contraignant +++ Mais efficacité parfois spectaculaire Mérite d’être essayée, nombreux échecs

Ventilation non invasive

Transplantation pulmonaire Indications rares Fibroses, HTAP primitive, mucoviscidose… Âge < 60 ans Résultats 40-50% de mortalité à un an Complications multiples Traitement anti-rejet lourd « guérison » possible

Insuffisance respiratoire aiguë

Physiopathologie Soit IRC décompensée Soit processus aigu sur appareil respiratoire antérieurement sain, par exemple: Pneumonie grave Inhalation de toxiques (brûlés) Inhalation de liquide gastrique

IRC décompensée Aggravation brutale d’une IRC Infection: augmentation des sécrétions, bronchospasme Traumatisme: douleur inhibant la respiration Médicaments diminuant la ventilation (hypnotiques, O2 à fort débit…) … Mécanismes de compensation dépassés

Physiopathologie Hypoxémie aiguë Hypercapnie  acidose « décompensée » Exemple de gaz du sang PO2=55 mm Hg (80-100) PCO2=65 mm Hg (38-42) Ph=7,25 (7,37-7,42) [HCO3-]=38 mmol/l (22-26)

Facteur déclenchant infectieux iatrogène traumatique autres somnifères ++++ mucolytiques, antitussifs oxygène à fort débit traumatique fracture de côte autres pneumothorax, embolie pulmonaire...

Diagnostic dyspnée avec polypnée toux inefficace, encombrement bronchique épuisement respiratoire signes d’hypoxie et d’hypercapnie cyanose, agitation, sueurs, HTA troubles de la conscience, coma: gravité, car aggravent l’hypoventilation gazométrie artérielle hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire non compensée

Traitement Réanimation ou pas ? Signes de gravité cliniques +++: troubles de la conscience, épuisement paracliniques: importance de l’acidose (ph<7,25) Evaluer les chances de succès âge gravité de l’IRC précédents séjours en réa pathologies associées

Réanimation Intubation - Ventilation assistée invasive mise au repos des muscles respiratoires optimisation de la ventilation désobstruction bronchique (aspirations) Traitement étiologique selon la cause antibiotiques corticoïdes bronchodilatateurs etc...

Intubation trachéale

Intubation trachéale

Complications de la réanimation Liées à la ventilation pneumopathies nosocomiales pneumothorax fistule oesotrachéale, sténose trachéale dépendance du respirateur +++: pb du sevrage Moins spécifiques infections nosocomiales escarres...

Problèmes éthiques +++ Décision de: (non-) réanimation arrêt de la ventilation trachéotomie En pratique décision collégiale faire participer le patient la famille anticiper si possible +++

Trachéotomie « Bonnes » indications avantages inconvénients IR resctrictive Myopathes Ventilation au long cours avantages  efforts respiratoires facilite le sevrage du respirateur facilite le drainage des sécrétions inconvénients multiples psychologiques et physiques

VNI en aigu

VNI en aigu Permet souvent d’éviter l’intubation Diminue les complications+++ Diminue la durée de séjour en réa et les réhospitalisations Bonnes et mauvaises indications Peut se faire hors réanimation Très consommateur de temps médical et soignant