PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE Dr Jacques COHEN

HYPOPHYSE TIGE PITUITAIRE

TIGE PITUITAIRE ANTE-HYPOPHYSE NORMALE POST-HYPOPHYSE NORMALE

Les hormones hypophysaires Hypophyse antérieure (anté-hypophyse) FSH et LH TSH Prolactine GH ACTH Hypophyse postérieure (post-hypophyse) ADH ( arginine vasopressine)

ANTEHYPOPHYSE Hormone de croissance GH prolactine TSH ACTH LH FSH GnRH TRH HYPOTHALAMUS CRH GHRH PIF Hormone de croissance GH CROISSANCE ANTEHYPOPHYSE prolactine TSH ACTH LH FSH LAIT THYROIDE CORTICOSURRENALE T3 T4 CORTISOL ANDROGENES TESTICULE OVAIRE OVULATION SPZ TESTOSTERONE ESTRADIOL

Le rôle des hormones anté-hypophysaires Les hormones stimulantes d’une autre glande endocrine TSH thyroide ACTH corticosurrénale FSH et LH gonades Les hormones actives par elles-mêmes Prolactine sécrétion lactée GH croissance

BILAN HYPOPHYSAIRE EXPLORATION ENDOCRINIENNE Dosages de base des hormones Tests de stimulation et de freinage EXPLORATION RADIOLOGIQUE IRM hypophysaire EXPLORATION OPHTALMOLOGIQUE Champ visuel

LESIONS DE LA REGION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE Lésions hypophysaires Adénomes à prolactine+++ à GH (hormone de croissance)++ à ACTH (corticotropes) à TSH (thyéotropes) ou LH/FSH (gonadotropes) Métastases Infiltration par maladies générales (sarcoidose) Hypophysite pseudo-tumorale Lésions extra-hypophysaires Craniopharyngiomes Gliomes du chiasma Méningiomes para-sellaires

HYPERPROLACTINEMIE Rôle de la prolactine: Sur la montée laiteuse Sur l’axe gonadotrope Elle est inhibée en permanence par une hormone hypothalamique PIF.Si on empêche le passage du PIF dans l’hypophyse, il y a hyperprolactinémie

Causes des hyperprolactinémies Organiques Adénome à prolactine (ou prolactinome)++ Adénome non prolactinique comprimant la tige pituitaire Lésion hypothalamique (arrêt du PIF) Fonctionnelles Emotions, stress (hyperPRL transitoires)++ Hypothyroidies Hyperandrogénie Insuffisance rénale, cirrhose Médicaments++++

MEDICAMENTS HYPERPROLACTINEMIANTS Neuroleptiques (tous)++ Anti-nauséeux Metoclopramide (primpéran, vogalène, etc…) Dompéridone (Motilium) Antidépresseurs imipraminiques Antihypertenseurs ( tensionorm, aldomet) Estrogènes (ethynil-oestradiol et oestroprogestatifs) Opiacés Vérapamil (isoptine) Cimétidine (tagamet)

SIGNES SIGNES CLINIQUES SIGNES BIOLOGIQUES Troubles des règles++ (aménorrhée ou irrégularités) et/ou Galactorrhée spontanée ou provoquée, uni ou bilatérale Chez l’homme: impuissance, gynécomastie, syndrome tumoral Parfois aucun signe Parfois syndrome tumoral (céphalées, troubles visuels) SIGNES BIOLOGIQUES Prolactinémie au repos dosée après pose de cathéter > 25 ng/ml (normale <20ng) pouvant monter >2000 ng/ml Le taux peut orienter vers la cause Tests de stimulation et freinage ( injection de TRH puis primpéran) peu pratiqués Réponse + évoque une cause fonctionnelle Pas de réponse évoque une cause lésionnelle

SIGNES RADIOLOGIQUES Les prolactinomes sont les plus fréquents des adénomes hypophysaires Micro-adénomes : hyper PRL modérée, peu de signes cliniques.Image radiologique parfois difficile à mettre en évidence Macro-adénomes: PRL>100 ng ou plus, signes cliniques, et parfois signes d’insuffisance hypophysaire.Image radiologique nette. Evaluation de l’extension supra- hypophysaire ou dans le sinus caverneux

MICROPROLACTINOME CHEZ HOMME 35 ANS

MICROPROLACTINOME AVEC AMENORRHEE+ GALACTORRHEE

MICROPROLACTINOME JEUNE FILLE 16 ANS

Macroadénome à prolactine invasif

Macroadénome à prolactine invasif

TRAITEMENT Hyperprolactinémie secondaire: traitement de la cause (hypothyroidie, hyperandrogénie, médicaments) Adénome à prolactine Chirurgie par voie trans-spénoidale (complications<1,5%: diabète insipide, fuite LCR) guérit 80% des microadénomes Traitement médical: agonistes dopaminergiques Quinagolide (Norprolac) Cabergoline (Dostinex) Plus rarement la Bromocryptine (Parlodel) aux effets secondaires gênants (hypotension, nausées) Médicaments efficaces sur le volume tumoral et la prolactinémie. Utilisé en préparation de la chirurgie dans les macroadénomes

ACROMEGALIE Résultat de l’hypersécrétion de l’hormone de croissance (GH) chez l’adulte.Chez l’enfant, responsable d’un gigantisme ou d’une giganto-acromégalie Maladie grave,aux complications mortelles (insuffisance cardiaque, diabète et ses complications) Difficile à guérir

SIGNES CLINIQUES Syndrome dysmorphique+++ Organomégalie:Langue, cordes vocales, cœur, thyroide, foie, rate, colon Signes fonctionnels:Sueurs++, fatigue musculaire, paresthésies, arthralgies, céphalées Signes d’une complication : HTA, troubles du rythme cardiaque

MORPHOLOGIE EVOCATRICE Examen P=122kg T=1,78m TA=15/8 TT=120cm

Elargissement des orteils Elargissement des pieds

Signes biologiques GH augmentée: dosage de base. IGF1 (insulin-growth-factor 1) augmenté (facteur de croissance hépatique stimulé par la GH et qui exerce l’action principale) Absence de freinage lors de l’HPO Atteinte des autres hormones hypophysaires (hyperPRL en cas d’adénome mixte, déficit si compression par la tumeur) Diabète

Signes radiologiques Signes de l’atteinte générale par la GH: Radio du crâne- pieds-thorax-echographie thyroide et cœur- Signes de la tumeur: IRM hypophysaire (micro ou macroadénome)

Complications de l’acromegalie Extension tumorale : compression optique, céphalées, hypertension intra-cranienne HTA par hypervolémie Cardiopathie: augmentation du débit cardiaque, hypertrophie myocardique puis insuffisance cardiaque congestive avec dilatation et chute du débit cardiaque (cause de mortalité++) Diabète NID ou ID avec ses complications vasculaires Polypes coliques (coloscopie)

TRAITEMENT Traitement médical Chirurgie par voie trans-sphénoidale Dérivés de la somatostatine Octréotide (Sandostatine*) Lanréotide ( Somatuline*) Effet prolongé-injection mensuelle- effets secondaires digestifs au début Efficacité sur le volume tumoral et le taux de GH et IGF1 En préparation avant chirurgie (plusieurs mois) ou après en cas de non-guérison Antagonistes du récepteur de la GH ( Somavert*) Chirurgie par voie trans-sphénoidale Radiothérapie conventionnelle ou Gamma knife

INSUFFISANCE ANTE-HYPOPHYSAIRE Déficit de sécrétion de toutes (pan-hypopituitarisme) ou plusieurs hormones hypophysaires Soit par destruction chirurgicale ou radiothérapique de la glande Soit par une tumeur comprimant la glande et empêchant la sécrétion normale

Signes cliniques Déficit thyréotrope (TSH) =signes d’hypothyroidie Déficit gonadotrope (FSH LH) = signes d’hypogonadisme (homme: impuissance, dépilation, gynecomastie (femme: aménorrhée, bouffées de chaleur) Déficit somatotrope Arrêt de croissnce chez l’enfant Asthénie, prise de poids chez l’adulte Déficit corticotrope =signes d’insuffisance surrénalienne sans mélanodermie (pâleur++) EN FAIT RESUME SOUVENT A ASTHENIE++ PALEUR HYPOTENSION

Signes biologiques Non hormonaux : anémie, hypoglycémie, hyponatrémie, dyslipidémie Hormonaux: T4LT3L TSH basses Testostérone, Estradiol, FSH, LH bas IGF1, GH bas Cortisol ACTH bas Tests dynamiques pour explorer le pouvoir sécrétoire

TESTS DYNAMIQUES HYPOPHYSAIRES TEST AU TRH stimule TSH et Prolactine TEST AU LHRH stimule LH et FSH Hypoglycémie insulinique stimule ACTH et cortisol, GH. (test dynamique obligatoire pour GH) Exploration faite en une matinée par une injection en même temps de TRH (Protiréline), LHRH (stimu-LH), et insuline (0,15u/kg) après pose cathéter et prélèvement à -15mn puis 0mn, etc…

CAUSES DES INSUFFISANCES HYPOPHYSAIRES CAUSES TUMORALES ET INFILTRATIONS DE L’HYPOPHYSE ++++ adénomes+ tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire AUTRES CAUSES Syndrome de SHEEHAN Hemochromatose Arachnoidocele intra-sellaire ( déficit partiel) Apoplexie hypophysaire Syndrome de la ligne médiane ( insuff hypophysaire, fente palatine, malformation cerebrale chez l’enfant) Déficit génétique par anomalie du gène de développement de certaines cellules anté-hypophysaires (déficits familiaux)

TRAITEMENT Substitution de l’hormone cible déficiente Lévothyrox LThyroxine Hydrocortisone Androgènes ou THS Hormone de croissance chez l’enfant et maintenant chez l’adulte Surveillance clinique (EG, TA, poids)et biologique (dosages réguliers)

SYNDROME POLYURO-POLYDIPSIQUE PATHOLOGIE POST-HYPOPHYSAIRE 2 systèmes régulateurs de l’eau: Les entrées par la sensation de soif Les sorties par la réabsorption variable dans le tube collecteur du rein sous la dépendance de l’hormone anti-diurétique (ADH ou Arginine-vasopressine) stockée dans la post-hypophyse L’ADH se lie aux cellules tubulaires et permet l’ouverture de pores (aquaporines): le volume des urines diminue et leur concentration augmente.

Causes d’une polyuro-polydipsie Soit la polyurie est primaire Lésions hypothalamiques attaquante les cellules sécrétant l’ADH Tubulopathies rénales Anomalies génétiques des récepteurs rénaux de l’ADH Soit la polydipsie est primaire potomanie

RECHERCHE DE LA CAUSE En post-opératoire neuro-chirurgical ou après traumatisme cranien Causes medicamenteuses neuroleptiques IRM HYPOPHYSAIRE++ Épreuve de restriction hydrique

Test de restriction hydrique Pour différencier déficit ADH (diabète insipide) ou potomanie Hospitalisation pour surveillance+++potentiellement dangereux Arrêt boisson 6h Au début (7h): poids, pouls, TA, osmolarité urinaire, natrémie, ADH Pendant: poids, TA, pouls horaires, urines (volume, osmolarité) Fin du test Si chute TA, perte poids et maintien de la diurèse Recueil urines les 2h suivantes Déficit en ADH (diabète insipide) si persistance de la polyurie Potomanie si baisse du volume et concentration urinaire

CAUSES DU DIABETE INSIPIDE Toutes les lésions hypothalamiques et post-hypophysaires (déficit en ADH): IRM, recherche atteinte des voies optiques Métastases hypophysaires Tumeurs hypothalamiques: craniopharyngiomes Infiltrations de la région par maladie générale (sarcoidose, granulomatose, histiocytose, tuberculose) Génétiques (mutation du gène de l’ADH) Causes rénales: IRC, lithium, anomalies récepteur de l’ADH

HYPONATREMIES par hypersécrétion en ADH (SIADH) Ou syndrome de SHWARTZ-BARTTER Cancers (bronchiques, duodénaux, pancréatiques,..) Pathologie pulmonaire: pneumopathies bactériennes, tuberculose Pathologie neurologique: traumatisme cranien, méningites et abcès cérébraux, AVC, tumeurs cérébrales) Médicaments: vasopressine, IMAO,carbamazépine, fluoxétine

MERCI POUR VOTRE ATTENTION PENDANT MES COURS……..