L’accident vasculaire cérébral de l’enfant S Chabrier, S Darteyre, J Fluss CHU Saint-Etienne, HU Genève, CNR AVC de l’enfant.

AVC et enfant Plus courant qu’on ne l’imagine Plusieurs tableaux cliniques infarctus cérébral périnatal infarctus fœtal, néonatal et présumé périnatal thrombose veineuse infarctus artériel du grand enfant hémorragie cérébrale

La pathologie cérébro-vasculaire de l’enfant : une réalité   Fréquence généralement retenue Nombre d’évènements annuels attendus Mortalité Récidive Infarctus artériel du grand enfant 1-2/100 000 par an 150-300 5-10% Hémorragie primitive du grand enfant 5% Thromboses veineuses 0,25-0,67/100 000 par an* 50-100* 2-5% Infarctus périnatal 1/2800 à 1/4000 naissances 200-300 <2% Total 500-1000

De plus L’AVC de l’enfant est une pathologie qui laisse des séquelles 5-10 % de décès 1/3 de récupération totale, 1/3 de séquelles légères et 1/3 de séquelles modérées ou graves plusieurs dizaines de milliers de personnes vivent avec des séquelles d’un AVC quelles ont eu dans l’enfance prévalence adulte/enfant 10% vs. incidence <1% poids humain, social et économique et qui récidive soit du fait de la maladie sous-jacente soit du fait de l’évolution de l’artériopathie

Présentation clinique Déficit neurologique focal soudain hémiplégie et troubles du langage parfois bégayant Crises d’épilepsie « certains convulsent mais tous sont déficitaires » Autres : douleurs, fièvre, altération de la vigilance…

Par exemple pour L’IPSS

Confirmation par l’imagerie Mise en évidence d’une lésion d’allure ischémique récente de distribution artérielle compatible avec la symptomatologie IRM +++ T1, T2, T2* diffusion, ADC séquences vasculaires Willis + cou veineuses si besoin

La cause des infarctus cérébraux artériels Une grande diversité de causes : métaboliques, toxiques, infectieuses, hématologiques, inflammatoires... Les deux principales caractéristiques sont : la survenue chez des enfants jusqu’alors en bonne santé la majorité est due à un mécanisme artériopathique vs. cardioembolique minoritaire cérébrales, focales, regressives vs. cervicales, diffuses, constitutionnelles

Malgré cette diversité de causes, la majorité des infarctus artériels de l’enfant est groupée en quelques classes nosologiques cardiaques/transcardiaques 15%, artériopathies évolutives (moyamoya…) 5-7% non progressives dissections 10% artériopathie cérébrale focale et transitoire 25 % cause systémique 10-15% Indéterminé (cryptogénique) 25% La coexistence de multiples facteurs de risque est fréquente L’identification du mécanisme permet de prévoir l’évolution

Infarctus cardiaques/transcardiaques 15% des infarctus cardiopathie congénitale +++ Myocardiopathie aigue ++ infectieuse, valvulaire, arythmie diagnostic par histoire, auscultation, ECG, écho transthoracique Le plus souvent un facteur environnemental déclenche l’accident aigu chirurgie, cathétérisme

Infarctus cardiaques/transcardiaques Caractéristiques spécifiques déficit important avec altération de la vigilance infarctus étendu avec transformation hémorragique Exceptionnels sans histoire cardiaque Parfois associés à des lésions artérielles

Vulnérabilité atriale

Persistance du foramen ovale et facteur V Leiden

Les Infarctus artériopathiques sont les plus fréquents Artériopathie extracrânienne = dissection (10%) Artériopathie intracrânienne (>50%) évolutive et souvent bilatérale moya-moya (5-10%) angéite primitive (rare) transitoire et souvent unilatérale (25%) TCA, PVA, FCA, nPcPACNS !!!! autres artériopathie associée à une maladie systémique

Dissections 20% des infarctus cérébraux artériels de l’adulte jeune de 2 à 20% chez les enfants en fonction des séries Une revue résume les caractéristiques principales à partir de 118 cas publiés (Fullerton, 2002) prédominance masculine haute prévalence des dissections intra/extracrâniennes

Dissections artérielles - 20 à 30% des AICA du sujet de < 40 ans. Fragilité artérielle au contact des promontoires osseux (artères vertébrales). Traumatismes, manipulations cervicales. Douleur cervicale, déficits transitoires (claudication). Signes orientant vers la fosse postérieure (troubles visuels, vertiges, ataxie, atteinte des paires crâniennes). Claude Bernard Horner (dissection carotidienne). Dissections spontanées : dysplasies artérielles, maladies du tissu élastique.

Notre expérience des dissections (n=12) cervicale intracrânienne Traumatisme direct 4/5 0/7 Exercice physique 1/5 5/7 Age 7,8 10,8 Douleur Récidive Séquelles 2/5 2/7

Dissection intracrânienne

Dissection cervicale

Place particulière des dissections (?) vertébrales Il est difficile de trouver la cause des infarctus du territoire postérieur Il s’agit le plus souvent d’artériopathies vertébrales segment V2-V3 T

or transient cerebral arteriopathy   Definition Advantages Limitations TCA (1995) or transient cerebral arteriopathy Formally a syndrome - Unilateral focal or segmental stenosis or occlusion involving distal part of internal carotid and initial segments and branches of anterior and/or middle cerebral artery. - On follow-up imaging 6 months after initial stroke, non-progression (or regression) of arterial lesions compared with baseline angiogram. - The evolution of the arteriopathy is well correlated with the outcome and the risk of recurrence. - Recognized and (thus) studied since a long time. - The diagnosis can only be suspected initially and need time to be confirmed (some biological and imaging factors are nevertheless predictors). PVA (2005) or post-varicella arteriopathy Formally a disease - Stroke occurring <1 year after varicella - Ischemic localization consistent with unilateral disease affecting the supraclinoid internal carotid artery or proximal anterior or middle cerebral arteries. - No identified etiology other than PVA. - A well described and specific arteriopathy of childhood. - No evidence that post-varicella TCA is different from other post-infectious TCA (Cocksackie, HIV, borreliosis…). FCA (2009) or focal cerebral arteriopathy Formally a symptom - Unifocal or multifocal, unilateral or bilateral stenosis of the large and/or medium-sized vessels visualized on angiography. - Not otherwise classified as dissection, moyamoya, sickle cell arteriopathy, postvaricella arteriopathy, vasculitis or other specific diagnoses. - Diagnosis established early in the course of the disease. - A describing term that can refer to a lot of entities: from a time-and space-limited disease to a more diffuse and evolutive arteriopathy. Non progressive form of cPACNS (2006) or childhood primary angiitis of the central nervous system - Clinical primary CNS vasculitis - Angiography findings demonstrating arterial stenosis not attributable to other causes. - Non-progression of the initial stenosis and no new appearance of new areas of Stenosis follow up angiogram was required at >3 months after initial angiography. - The evolution of the arteriopathy is well correlated with the outcome. - The diagnosis can only be suspected initially and need time to be confirmed (some imaging and imaging factors are nevertheless predictors). - The period of 3 months is too short to asses the non progressive course of the arteriopathy

Artériopathie cérébrale transitoire sténose unilatérale de la bifurcation carotidienne (M1-A1-C1) non évolutive à 6 mois caractérisée par la triade hémiplégie isolée due à petit infarctus profond sténose artérielle récidive dans les premiers mois puis guérison avec séquelles

Laetitia, 29/12 ans Hémiplégie droite et mutisme 47 jours après une varicelle banale Evolution favorable

C C A A B B D D

Quelle est la nature de cette artériopathie ? La réversibilité n’évoque pas une artériopathie constitutionnelle spasme dissection angéite Plutôt inflammatoire fréquemment précédée par un épisode infectieux (varicelle +++) les lésions artérielles ressemblent aux images vues dans les arétrites de la base (post méningite) LCR inflammatoire très peu d’observations neuropathologiques

Evolution clinique Dépend de l’évolution de l’artériopathie (i.e. progression vs. stabilité/régression) les accidents récidivent rarement dès lors que l’imagerie ne montre plus de progression de l’artériopathie (Lanthier et al. Neurology 2005) Importance à définir précocement les facteurs pronostiques pour distinguer ainsi un processus pathogène transitoire des premier stades d’un artériopathie évolutive traitement Déterminants identifiables dès la présentation associés à une maladie transitoire (Braun et al. Brain 2009 ; Cellucci et al. Arthritis Rheum 2012) la présentation par un déficit focal, une sténose artérielle unique et proximale et la survenue d’une varicelle dans l’année précédente. a l’inverse un tableau clinique dominé par une atteinte cognitive, une dissémination des signaux hyperT2 parenchymateux et des lésions vasculaires multifocales, bilatérales et distales sur l’imagerie initiale sont en faveur d’une forme progressive (cPACNS, moyamoya) nouveaux biomarqueurs ?

Syndrome de Moya-Moya - Occlusion progressive de la portion terminale des CI avec développement d’anastomoses termino-terminales sous piales. Progression en marches d’escaliers (détérioration mentale). Trisomie 21, STB, NF, drépanocytose, post-radique. Ou primitif.

Thrombophiles et autres facteurs de risques Important pour les infarctus périnatals et veineux Plus équivoques pour les infarctus artériels Facteur V Leiden Lipoprotéine(a) Infection/inflammation non spécifique, traumatisme crânien minime, hypertension artérielle, hyperlipémie, anémie

Autres causes Méningites purulentes (angéites infectieuses). Artérites cérébrales (SHU, lupus, purpura rhumatoïde, Kawasaki…). Malformations artérielles cérébrales (anévrysmes). Elastopathies (Marfan, Ehlers Danlos, dysplasie fibro-musculaire…). Maladies métaboliques (Fabry, homocystinuries, CDG syndrome…).

Infarctus de mécanisme indéterminé Ressemble aux infarctus par artériopathie cérébrale transitoire infarctus profond hémiplégie isolée ne récidive pas à long terme S’agit-il de la même maladie ?

Diagnostic différentiel Epilepsie (paralysie de Todd) Migraine (forme hémiplégique) Hémorragies cérébrales Thromboses veineuses cérébrales Atteintes inflammatoires ou infectieuses du SNC Processus expansif intracrânien AMC : MELAS, anomalies du cycle de l’urée

Démarche diagnostique Première idée histoire personnelle et familiale description de l’accident imagerie encéphalique Investigations orientées en fonction imagerie non invasive La multiplicité des facteurs de risque est fréquente et augure d’un pronostic défavorable (Lanthier, 2000 ; Ganesan, 2003)

Traitement et évolution Risque de séquelle : la règle des 30% Le risque de récidive et l’évolution neurologique dépendent de la cause constitutionnelle/aiguë traitement étiologique bilan complet Mis à part chez l’enfant drépanocytaire, il n’existe pas de traitement établi de l’infarctus cérébral de l’enfant consensus professionnels

Les recommandations actuelles (prise en charge aigüe) Maintien de l’homéostasie +++ surveillance intensive neurochirurgie de décompression température, glycémie, SaO2, tension artérielle, hydratation, douleur… traitement de la cause et des complications infection, épilepsie, HIC… Place de la thrombolyse ? Traitement anticoagulant d’attente ? attitude européenne vs. nord-américaine bilan étiologique Rééducation rapide

Les recommandations actuelles (prévention secondaire) Infarctus artériel périnatal : abstention Infarctus artériel de l’enfant plus grand : aspirine (1-5 mg.kg-1) en général anticoagulation pour accidents cardio-emboliques dissections extra-crâniennes ? accidents qui récidivent sous antiplaquettaires Cas particuliers drépanocytose, moyamoya

Traitement des artériopathies focales Aspirine vs. autre anticoagulants (Sträter et al. Stroke 2001 ; Chabrier et al, e-Blood 2012) antiinflammatoires, antiviraux déterminants précoces pas d’arguments dans la littérature (Fluss et al, soumis) les accidents cryptogéniques ne récidivent pas sous aspirine (Darteyre et al. Neurology 2012) comparaison vs. séries historiques Combien de temps ? jusqu’à ce que l’artériopathie ait cessé d’évoluer 18 mois-2 ans

Conclusions L’AVC de l’enfant : une réalité Quelques classes nosologiques Traitement adapté