Cas clinique Interne aux urgences , vous accueillez un homme de 65 ans sans antécédents pathologiques particuliers pour un trouble de la conscience fébrile d’installation brutale. Sa famille rapporte la notion d’un trouble de comportement avec des hallucinations 48 heures auparavant, le tout dans un contexte fébrile ayant motivé la prise d’amoxicilline. Votre examen clinique montre un patient inconscient, GCS= 10/15 sans déficit sensitivomoteur, fébrile à 39,2°C; stable sur la plan hémodynamique avec une raideur de la nuque; le reste de l’examen est sans particularités.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Méningo-encéphalite Suppuration intracrânienne ( abcès – empyème) Thrombophlébite cérébrale

Pour confirmer ou affirmer votre diagnostique, vous auriez besoin de deux examens complémentaires urgents, lesquels ?

TDM cérébrale avec injection de PC Ponction lombaire

Priorisez et justifiez? TDM ou PL en premier? Priorisez et justifiez?

TDM en premier, ensuite la PL car le GCS est ≤ 11

Quelles sont les seules indications de la TDM avant la ponction lombaire?

Les signes de localisation neurologiques: hémiplégie, mono parésie… Un GCS ≤ 11 Les crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de 5 ans.

Vous décidez de réaliser un scanner cérébral avec injection de PC mais vous constatez la présence d’un insuffisance rénale aigue d’allure fonctionnelle avec une urée à 0,82 g/L et une créatinine à 11 mg/L. Le reste du bilan sanguin: Na+= 145 meq/L; CRP= 45 mg/L; GB= 13000 élém/mm3; le reste est du bilan est normal. Radiographie thoracique: normale.

Vous injectez le PC tout de même ou vous préférez prendre d’autres précautions pour ne pas aggraver la fonction rénale? Si oui, lesquelles?

Vu le risque d’une nécrose tubulaire aigue liée au PC, il est recommandé d’assurer une réhydratation à base de: - 500 de SS 0,9% + 250 de SB 14‰: avant et après l’injection du PC

La TDM cérébrale est faite, interprétez!

TDM cérébrale avant (A) et après (B) injection du PC montrant: - un œdème cérébral diffus avec un effacement des sillons corticaux. - Absence de lésions ischémiques ou hémorragiques. - Ligne médiane en place.

Etude LCR Quels sont les différents prélèvements que vous devriez réaliser sur le LCR?

Etude LCR Etude cytobactériologique avec recherche d ‘antigènes solubles: Etude biochimique avec glycémie concomitante PCR herpès Dosage de lactates

Interprétez les résultats de l’ étude LCR Liquide claire; hypertendu, 120 GB à prédominance lymphocytaire à 60 % et 40 % de PNN. GR à 200 éléments Glycorachie : 0,8 g/L pour une glycémie concomitante à 1,02 g/L; Proteinorachie: 0,69 G/L Antigènes solubles: négatifs Dosage des lactates LCR : 0,13 mmol/L Culture LCR et PCR herpès: en cours.

Interprétez les résultats de l’ étude LCR Méningo-encéphalite à liquide claire Normoglycorachique, hyperproteinorachique Dosage des lactates normal au niveau du LCR

Quelles sont les étiologies des méningoencéphalites à liquide claire?

Méningoencéphalite bactérienne décapitée Méningoencéphalite herpétique Méningoencéphalite listérienne Méningoencéphalite tuberculeuse

A la lumière des résultats de l’imagerie cérébrale et de la ponction lombaire, quels sont les diagnostiques retenus?. Justifiez!

Méningoencéphalite herpétique: en faveur Méningoencéphalite bactérienne décapitée: en faveur; prise antérieure d’antibiotiques. Méningoencéphalite herpétique: en faveur - Installation brutale, troubles de comportement - liquide claire; Présence de GR - Normoglycorachie ( l’hypoG est exceptionnelle) - Hyperproteinorachie modérée (<1 g/L) - CRP peu élevée.

Méningoencéphalite listérienne: en défaveur - L’installation brutale - La Normoglycorachie Méningoencéphalite listérienne: en faveur - L'âge extrême - La forme panachée du LCR

Méningoencéphalite tuberculeuse: en défaveur - L’installation brutale - L’absence d’hypoglycorachie - L’absence d’hyponatrémie - L’hyperleucocytose

Les diagnostiques retenus sont: - Méningoencéphalite bactérienne décapitée - Méningoencéphalite herpétique - Méningoencéphalite listérienne

Quels sont les autres examens complémentaires qui pourront aider à poser le diagnostique?

Pour la Méningoencéphalite bactérienne décapitée: - Procalcitonin sérique: < 0,5 ng/ml rend très peu probable le diagnostic d’ une méningite bactérienne. - Lactates dans le LCR: < 3,2 mmol/L rend très peu probable le diagnostic d’ une méningite bactérienne. - PCR pneumocoque dans le LCR - Hémoculture - AngioIRM cérébrale: Lésions d’ischémie, abcès ou empyème cérébral, thrombophlébite cérébrale.

Pour la Méningoencéphalite herpétique: - PCR Herpès du LCR: en cours. - EEG: présence d’ondes lentes au niveau de la région temporo- pariétale - AngioIRM cérébrale: lésions ischémiques et/ou hémorragiques au niveau de la région temporo- pariétale

Pour la Méningoencéphalite listérienne: - Hémoculture positive à listeria monocytogène - AngioIRM cérébrale : lésions de micro-abcès au niveau du mésencéphale avec une rhombencéphalite

En attendant le résultat des différents examens complémentaires demandés, quelle est votre attitude thérapeutique?

Traitement symptomatique: Mesures de lutte contre l’HTIC: Position 30° du patient Tête droite PAM ≥ 90 mmHg Oxygénothérapie ( Objectif: SpO2 > 94 %)

Traitement symptomatique: - Réhydratation= SG 5% : 500cc + 4 g Nacl+ 1 g Kcl /4 h - Anticoagulation préventive: enoxaparine 40 mg/J en s/c - Anti sécrétoire: IPP= 40mg/j en IVL

Traitement étiologique: dans l’attente des résultats - Ampicilline: 200 mg/Kg/j ; soit 3g/6h en IVD pour un poids de 60 kg. (durée: 10-14j pour le pneumocoque et 21 j pour le listeria) - Gentamycine: 3-5 mg/Kg en perfusion de 30 min ( Durée : 5 jours) - Aciclovir: 10-15 mg/Kg/8h en perfusion continue de 2 h (Durée: 21 j)

A j5 du traitement, la PCR herpes se révèle positive, quelle votre attitude définitive?

Arrêt de l’ampicilline et de la gentamycine Maintien de l’Aciclovir pour une durée de 21j Déclaration obligatoire de ce cas de méningite