Syndromes extra pyramidaux et rachis Démarche diagnostique et suivi des syndromes extra pyramidaux : Quoi de neuf? Dr Jean-Philippe Brandel Unité James Parkinson Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild

Diagnostic des syndromes parkinsoniens Syndrome parkinsonien Akinésie Hypertonie Tremblement de repos Plusieurs causes Maladie de Parkinson = 2/3 Autres causes = 1/3 Syndromes parkinsoniens secondaires iatrogènes, vasculaires, hydrocéphalie Post-traumatiques Post-encéphalitiques Cause toxique ou métabolique Causes rares : tumeurs, HSD, … Syndromes parkinsoniens « dégénératifs » Synucléinopathies = MSA, DCL Tauopathies = PSP, DCB Syndromes parkinsoniens associés à des maladies héréditaires

La maladie de Parkinson

Atteinte du locus niger coupe au niveau des pédoncules cérébraux Normal Maladie de Parkinson

Corps de Lewy

DaT-SCAN Non recommandé pour le diagnostic de la maladie de Parkinson Indications : tremblement parkinsonien/tremblement essentiel MA/DCL Coûteux Normal Syndrome parkinsonien dégénératif

Physiopathologie : hypothèse prion Similitudes transmission et accumulation de l’α-syn et de la protéine prion Propagation de cellule à cellule Rôle de l’α-syn de l’hôte pour la transmission Phénomènes de transconformation avec acquisition d’une structure avec prédominance de feuillets β Formation d’agrégats pathologiques Morphologie des fibrilles d’α-syn rappelle PrPsc Présence de feuillets β disposés de façon antiparallèle Ayant des propriétés d’insolubilité dans les détergents et de résistance à la protéolyse Processus de Nucléation - polymérisation

Modèle de Braak 2003 Explique bien les signes pré-moteurs l’évolution de la maladie Anosmie – sommeil SN autonome Signes moteurs Hallucinations Atteinte cognitive

Le modèle de Braak Origine périphérique de la maladie : “dual-hit hypothesis” (Hawkes et al., 2007) 1- Début de la maladie en dehors du système nerveux central 2 voies périphériques : Voie antérograde : du bulbe olfactif vers le cortex temporal Voie rétrograde : du système nerveux entérique (SNE) vers le TC transport via les fibres non myélinisées pré-ganglionnaires issues des neurones viscéro-moteurs du DMV qui innervent le SNE 2- Présence d’ α-syn dans l’ensemble du SNE Chez les parkinsoniens: α-syn dans SNE de l’estomac au colon (Braak et al., 2006; Lebouvier et al., 2008, 2010; Shannon et al., 2012a)

Signes non moteurs précoces Anosmie Plus de 90% des patients parkinsoniens Marqueur préclinique potentiel Observée dans les autres synucléinopathies Constipation Un des symptômes non moteurs le plus fréquent Perte dopaminergique centrale et au niveau colique TCSP Observés aussi dans les autres synucléinopathies Marqueur préclinique très sensible Dépression Fréquente Pas une simple dépression réactionnelle à la maladie Atteinte de la transmission sérotoninergique et aussi dopaminergique et noradrénergique

Maladie de Parkinson Evolution Handicap Démence Troubles cognitifs Troubles de la posture et chutes Complications motrices et dyskinésies Lune de miel 5 à 15 ans Symptômes moteurs de la maladie de Parkinson Symptômes pré- moteurs

Signes non moteurs au cours de l’évolution Douleurs et symptômes sensitifs Crampes, contractures … Associés souvent aux fluctuations motrices Troubles du sommeil Fragmentation du sommeil, insomnie d’endormissement, réveil trop précoce TCSP, myoclonies, RLS Troubles digestifs Constipation, RGE hypersialhorrée Dysautonomie Troubles urinaires, sexuels HypoTA orthostatique, troubles de la sudation Troubles neuropsychiques Dépression, anxiété, apathie Hallucinations, confusion, atteinte intellectuelle.

Les fluctuations non motrices 3 types Végétatives (sueurs profuses, sensation d’avoir chaud, flush facial, bouche sèche, dyspnée…) Psychiques Cognitives (hallucinations, mutisme…) Psychiatriques (anxiété, attaque de panique, dépression, fatigue…) Sensitives (douleurs, picotements, impatiences, brûlures…) Apparaissent presque toujours en OFF

Les syndromes parkinsoniens « atypiques » ou « plus »

Diagnostic de la maladie de Parkinson Critères de l’UKPDSBB Début unilatéral Présence d’un tremblement de repos Évolution progressive Amélioration significative (>70%) par la lévodopa du côté initialement atteint Mouvements choréiques intenses induits par la lévodopa Sensibilité à la lévodopa pendant 4 ans au moins Durée d’évolution supérieure à 9 ans

« Drapeaux rouges » devant faire penser à un autre syndrome parkinsonien dégénératif Instabilité posturale et chutes précoces Dysphagie, dysarthrie précoce, syndrome pseudobulbaire Dysautonomie sévère et précoce Démence initiale ou précoce Signes cérébelleux ou pyramidaux Signes corticaux pariétaux asymétriques: troubles sensitifs, apraxie, phénomène de la main étrangère Troubles de l’oculomotricité Progression rapide Absence de réponse prolongée à la lévodopa Perte rapide de la marche/station debout (fauteuil roulant)

Synucléinopathies MSA-P DCL Syndrome parkinsonien peu ou pas sensible à la lévodopa Dysautonomie sévère et précoce +++ Hypotension orthostatique Troubles vésico-sphinctériens Signes cérébelleux Signes pyramidaux Autres signes Instabilité et chutes précoces Dysarthrie et dysphagie précoces Contractures dystoniques Antécollis Détérioration cognitive progressive Cognition fluctuante Hallucinations récurrentes souvent visuelles Syndrome parkinsonien Arguments évocateurs Troubles du comportement en sommeil paradoxal Sensibilité aux neuroleptiques Dysautonomie avec hypoTA orthostatique

Tauopathies PSP DCB Syndrome parkinsonien bilatéral, symétrique, axial Attitude en hyperextension Absence de réponse à la lévodopa Instabilité et chutes précoces Atteinte OM (verticalité) Atteinte intellectuelle de type frontal troubles du comportement Autres Blépharospasme Signes pseudobulbaires : dysarthrie, dysphagie, signes pyramidaux Syndrome parkinsonien unilatéral ou très asymétrique avec contractures et dystonie Absence de réponse à la lévodopa Apraxie Tremblement postural ou d’action avec myoclonies Troubles sensitifs pariétaux Main étrangère Signes axiaux troubles posturaux, chutes dysarthrie Paralysie OM et troubles frontaux (inconstants)

Conclusion Maladie de Parkinson cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien Evolution lentement progressive Maladie motrice mais beaucoup de signes non moteurs Troubles de la posture et de la marche et troubles cognitifs apparaissent lors du vieillissement L’apparition précoce de ces signes doit faire évoquer un syndrome parkinsonien atypique de pronostic plus sévère