Anesthésie de l’hypertendu Prof LOKOSSOU IDH HOUANNOU 3è Journée scientifique AISARB Septembre 2016

Objectifs Définir l’HTA Citer les facteurs déclenchant des accès hypertensifs en péri- opératoire Planifier la gestion péri-opératoire des médicaments antihypertenseurs Elaborer une fiche de prise en charge postopératoire

Plan Introduction I-Généralités II-Prise en charge préopératoire III-Prise en charge peropératoire IV-Prise en charge postopératoire Conclusion

Introduction HTA: pathologie fréquemment rencontrée chez les patients devant subir une intervention chirurgicale (30-40% chirurgie générale) Agit sur les organes nobles: cœur et vaisseaux, cerveau, les reins Maladie chronique avec un traitement à vie Pose surtout un problème de gestion hémodynamique en péri-opératoire et complications propres de la maladie

I-Généralités(1) 1-1-Définition: la SFHTA 2013 L'hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression artérielle (PA) systolique ≥140mmHg et/ou diastolique ≥90mmHg Elle est classée en 3 grades en fonction du niveau de PA HTA grade I HTA grade II HTA grade III PAS: 140-159mmHg Et/ou PAD: 90-99mmHg PAS:160-179mmHg PAD: 100-109mmHg PAS≥180mmHg PAD≥110mmHg

I-Généralités(2) 1-2-Intérêt : Situation fréquente environ 50% des patients devant subir une anesthésie en France HTA expose à de nombreuses complications péri- opératoires: Infarctus du myocarde, troubles du rythme, mort subite, accident vasculaire cérébral

I-Généralités(3) 1-3-Etiologies: Essentielle(sans cause): 90% des cas Secondaire: 10% des cas Atteinte rénale: Insuffisance rénale chronique Atteinte surrénalienne: phéochromocytome, hyperaldostéronisme, maladie de cushing Hyperthyroïdie Pharmacologique : corticoïdes, caféine, éthanol, AINS

I-Généralités(4) 1-4-Conséquences de l’HTA sur l’organisme: Sur le cœur: Hypertrophie ventriculaire gauche Augmentation du travail myocardique Insuffisance cardiaque En période péri-opératoire l’adaptation aux variations de la volémie est réduite

I-Généralités(5) Sur les vaisseaux: Hypertrophie de la paroi vasculaire Augmentation de la résistance vasculaire Altération de la fonction endothéliale

I-Généralités(6) Sur le cerveau: Diminution du débit sanguin cérébral pour une baisse de PA généralement sans conséquence chez le sujet sain Altération du baroréflexe permettant de limiter les variations de la PA Sur les reins: insuffisance rénale chronique

I-Généralités(7) Traitement: L’objectif est le contrôle tensionnel: PA˂140/90mmHg Repose sur : Traitement non médicamenteux Les mesures hygiéno-diététiques

I-Généralités(8) Traitement médicamenteux : 05 groupes de médicaments recommandés Les β-bloquants: Aténolol, labétalol Les inhibiteurs calciques: Nicardipine (LOXEN) Amlodipine Les IEC: Captopril, Périndopril (Coversyl) ARA II: Sartans (Losartan) Les diurétiques : furosémide (Lasilix), Indapamide(Fludex)

II-Prise en charge préopératoire(1) 2-1-Evaluation préopératoire: Consultation d’anesthésie au cours de laquelle: On fait un examen clinique: recherche de signes d’insuffisance cardiaque On évalue la sévérité de l’HTA HTA équilibrée ou non On évalue le risque opératoire Recherche les pathologies sous jacentes fréquemment associées

II-Prise en charge préopératoire(2) On adapte le traitement antiHTA Prescription d’une prémédication+++ Un bilan minimum demandé: Hémogramme, Urémie,créatininémie ,Ionogramme sanguin, la glycémie à jeun, Télécoeur, ECG Echodoppler cardiaque si signes d’insuffisance cardiaque

II-Prise en charge préopératoire(3) 2-2-Gestion des médicaments antihypertenseurs: D’après les recommandations: Les β-bloquants: Doivent être poursuivis Administrés le matin de l’intervention à la dose habituelle Avantages : ↓ Retentissement cardiovasculaire des stimuli nociceptifs liés à la chirurgie ↓ les épisodes d’ischémie myocardique en péri-opératoire

II-Prise en charge préopératoire(4) Les inhibiteurs calciques: Doivent être aussi poursuivis Avantages: Diminuent la post charge (↓le travail cardiaque) Bien tolérés hémodynamiquement Réduisent le risque cardiovasculaire péri-opératoire

II-Prise en charge préopératoire(5) Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les ARA2: A arrêter 12-24heures(la veille) Doivent être maintenus en cas d’insuffisance cardiaque associée Inconvénients: Majoration de l’hypotension artérielle induite par l’anesthésie générale ou la rachianesthésie

II-Prise en charge préopératoire(6) Risque de collapsus à l’induction ou en peropératoire Limitent les mécanismes compensateurs des reins face à une baisse de la PA Les diurétiques: Doivent être arrêtés 24-48h avant l’intervention Faire un ionogramme sanguin et corriger les troubles électrolytiques

III-Prise en charge peropératoire(1) Les impératifs de l’anesthésie chez l’hypertendu: Normo-volémie Nomothermie Normoxie Stabilité tensionnelle Bonne analgésie Bonne narcose

III-Prise en charge peropératoire(2) Anesthésie générale Induction : classique Les morphiniques: Place de choix ↓ la stimulation nociceptive lors de l’intubation et de l’incision Tous sont utilisés: Fentanyl, sufentanil, Rémifentanil

III-Prise en charge peropératoire(3) Hypnotiques: Tous peuvent être utilisés Propofol+++ La titration est la règle Les curares: Tous sont utilisés Effet de potentialisation par les diurétiques

III-Prise en charge peropératoire(4) Les Adjuvants: On peut faire la Lidocaïne (1,5mg/kg) ou la clonidine (4µg/kg) avant l’induction Prévention des accès hypertensifs lors de l’intubation et de l’extubation

III-Prise en charge peropératoire(5) Entretien Les Halogénés: Tous peuvent être utilisés en entretien Préférence :isoflurane , et sévoflurane, desflurane (peu cardiodépresseur) Surveillance PA , FC, SpO2, température ECG (segment ST)

III-Prise en charge peropératoire(6) Le Réveil Eviter l’hypothermie et l’hypotension artérielle Au calme Risque d’accès hypertensif

III-Prise en charge peropératoire(7) Anesthésie locorégionale: Anesthésie périmédullaire: Préférer APD, péri- rachicombinée à la RA Surtout si patient sous IEC ou un diurétique Alternative chez l’hypertendu à condition que l’HTA soit bien contrôlée et en absence d’hypovolémie Les blocs tronculaires ou périphériques sont indiqués s’ils suffisent pour l’intervention

III-Prise en charge peropératoire(8) Prise en charge des anomalies tensionnelles en peropératoire Les hypotensions artérielles: L’hypertendu pose plus en peropératoire un problème d’hypotension artérielle que d’hypertension S’accompagnent souvent d’une bradycardie: syndrome hypotension-bradycardie

III-Prise en charge peropératoire(9) Le traitement repose sur: Arrêt des hypotenseurs: halogénés Le remplissage vasculaire Si persistance sympathomimétiques: Ephédrine, phényléphrine, Noradrénaline

-Remplissage vasculaire TAS˂90mmHg -Arrêt halogénés -Remplissage vasculaire FC˂90bpm FC˃90bpm -Titration éphédrine 6mg -Remplissage vasculaire Titration phényléphrine bolus de 50µg Echec Echec Phényléphrine bolus 50µg Noradrénaline Echec Adrénaline

III-Prise en charge peropératoire(10) Les accès hypertensifs: Font courir le risque d’atteinte viscérale et de majoration de saignement Existence fréquente de facteurs déclenchant: anesthésie peu profonde, stimuli chirurgicaux, analgésie insuffisante,

III-Prise en charge peropératoire(1) Le traitement repose sur: Recherche et traitement d’un facteur déclenchant: approfondir l’anesthésie, optimiser l’analgésie Si persistance de PA˃180/110mmHg: traitement antiHTA IV: Nicardipine bolus de 1-2mg Objectif: baisse de la TA de 20% par rapport aux chiffres de base

Facteurs déclenchant: Analgésie insuffisante -Anesthésie insuffisante TA˃140/90mmHg Facteurs déclenchant: Analgésie insuffisante -Anesthésie insuffisante Oui Non -Approfondir l’anesthésie -Optimiser l’analgésie Si TA˃180/110mmHg: Nicardipine bolus de 1-2mg

IV-Prise en charge postopératoire(1) Bonne analgésie post opératoire Paracétamol+Tramadol Morphine en bolus Prévention des MTEV: bas de contention , HBPM Reprise du traitement antiHTA le plutôt possible le même jour ou dès alimentation possible Si alimentation non possible relais IV des antihypertenseurs (Nicardipine Loxen IV) en cas de poussée hypertensive

IV-Prise en charge postopératoire(2) Complications post opératoire: Accès hypertensifs: Recherche une cause et traiter: douleur, hypercapnie, anxiété Puis reprise du traitement antihypertenseur ou Nicardipine IV Episodes d’ischémie myocardique: faire un ECG et doser la troponine Ic

Cas particulier de l’HTA sur grossesse(1) HTA gravidique= TA≥140/90mmHg survenue après la 20SA Fait courir de risques à la mère et l’enfant La pré éclampsie et l’éclampsie émaillent souvent l’évolution La prise en charge anesthésique obéit à des principes: L’évaluation pré-anesthésique doit la plus rapprochée possible de l’acte lui-même

Cas particulier de l’HTA sur grossesse(2) Quelque soit la technique d’anesthésie choisie, il faut avoir pour objectif de stabiliser la tension artérielle maternelle et éviter les à-coups tensionnels Prévention de l’hypothermie Le choix de la technique est guidé par le degré d’urgence et les complications présentes

Cas particulier de l’HTA sur grossesse(3) Privilégier l’ALR en absence de troubles majeurs de la coagulation Si AG indispensable: Prémédication avec un médicament anti-acide Risque d’intubation difficile Pré-oxygénation+++ Induction à séquence rapide

Cas particulier de l’HTA sur grossesse(4) Utilisation de Sulfate de magnésium ou avant induction si PE sévère ou éclampsie Risque d’accès hypertensifs au cours de la laryngoscopie, de l’intubation et de l’extubation En postopératoire: Prévention des complications thromboemboliques dès que plaquettes˃70G/l Continuer sulfate de magnésium Mettre un traitement antiHTA: Nicardipine IV ou per os

Conclusion La prise en charge anesthésique de l’opéré hypertendu impose de définir une démarche permettant d’assurer une stabilité tensionnelle tout au long de la période opératoire Cette démarche porte sur la période pré-, per- et postopératoire Elle s’inscrit dans une perspective logique de réduction des complications cardiovasculaires liées à l’anesthésie

Références 1-T.Barbry, P. Coriat, Hypertension artérielle et anesthésie, EMC anesthésie réanimation (2012),25-53 2-Benjamin B ,Romain P, Mise au point sur la prise en charge des déséquilibres lors de l’anesthésie de l’hypertendu chronique, le praticien en anesthésie réanimation (2012)16, 256-262 3-Recommandations 2013 de la société francaise d’hypertension artérielle 4- 53è Congrès d’anesthésie et de réanimation ,IADE SFAR 2011, Gestion et relais des traitements de fond: anesthésie de l’hypertendu

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