Les hospitalisations sont elles justifiées ? Congrès SFMU Paris 3 Juin 2009 75. Evaluation de la pertinence des hospitalisations dans un service d’urgence. Les hospitalisations sont elles justifiées ? E. Revue (1), V. Papillon (2), A. Carnet (1), F. Delefosse (1), P. Leclerc (1), J. Miranda (1), B. Djerroud (1), JM. Brunet (1) (1) Pole Urgences SAMU Réanimation Imagerie CH Victor Jousselin, Dreux (2) Cellule Qualité CH Victor Jousselin, Dreux Objectifs : La gestion des lits d’hospitalisation constitue le problème quotidien des services d’urgences . Nous n’avions pas d’indicateurs reflétant notre activité et en particulier sur les admissions depuis les urgences: Une partie des hospitalisations depuis les urgences pourrait elle être evitée ? Toutes les hospitalisations sont elles obligatoires ? Par exemple: le transfert de la maison de retraite le vendredi soir à 19h ou le WE, la demande de placement à le bilan du MT le lundi matin pour une parhologie evoluant depuis plusieurs mois. Afin d’améliorer la qualité des admissions non programmées et dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP), nous avons évalué la pertinence des hospitalisations depuis les urgences vers les services de soins (hors UHCD) et identifié les indicateurs de non pertinence des admissions. Hopital de Dreux. 800 lits MCO dont Service de suite. Unité Mobile de Gériatrie.. Pas de maison médicale,pas de SOS médecins. SAU accueille > 42000 passages Urgences Médicochirurgicales adultes et 15000 enfants /an. Environ 130 passages/j le taux d’hospitalisation est d’environ 20 %. Pas de transfert de patients hors spécialité. Durée moyenne de passage aux urgences 2h45. erevue@ch-dreux.fr Dr Eric Revue

Objectifs Evaluer la pertinence des hospitalisations dans un service de soins du CH de Dreux à partir du service des Urgences Rechercher et analyser les causes de non pertinence des admissions Mettre en place des mesures correctives Evaluer ces mesures correctives en comparant dans le temps le taux de pertinence des admissions Methode: Enquête analytique prospective réalisée sur 2 mois de forte affluence aux urgences (Mai et Décembre) analyse de 128 dossiers de patients hospitalisés Saisie des critères selon la grille Appropriatenes Evaluation Protocol (Davido) par un médecin TP du service + avis expert Analyse des dossiers des patients hospitalisés Analyse du taux de réhospitalisation à 6 jours Méthodes : Enquête analytique prospective réalisée durant 6 mois sur des journées de forte activité aux urgences (lundi , 1 jour de semaine et week end) .Nous avons évalué la pertinence des hospitalisations en fonction de critères de sévérité cliniques et liés aux soins délivrés selon la grille Appropriatenes Evaluation Protocol AEPf (Davido). La présence d’un seul de ces critères indiquait que le séjour était approprié et l’hospitalisation considérée comme pertinente. Si non pertinente, un avis d’expert était demandé. Tous les motifs d’admissions étaient pris en compte: chirurgical,médical,psychiatrique… Tous patients hospitalisés durant 24h sont analysés. Nous avons également analysé le devenir du patient dans les services et vérifié si l’hospitalisation était appropriée. Exclusion de la pédiatrie (< 15 ans 3 mois) transfert hors spécialité Critères Médicaux de sévérité clinique Critères Paramédicaux liés aux soins délivrés D. Besoins : Quels sont les principaux soins ou services dont le patient a besoin dans l’immédiat ? (plusieurs réponses possibles) Avis diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision Procédure diagnostique ou thérapeutique nécessaire pour une prise de décision Surveillance thérapeutique ou clinique rapprochée pendant quelques heures Education sanitaire Soutien psychologique Aide sociale Aucun soin ni aucun service quel lieu d’hébergement serait le mieux adapté pour prendre en charge le patient aujourd’hui (jour de l’admission) compte tenu de son état de santé et de sa situation économique et familiale  Quelle est la raison principale expliquant l’admission ? Dr Eric Revue

128 patients hospitalisés Arrivée du Patient au SAU Admission pertinente Admission pertinente ? Oui 128 patients hospitalisés 66 % Non Avis d’experts/soins ? Admission pertinente sur avis d’expert Oui Non Principaux soins dont le patient a besoin Examens complémentaires Traitement Avis diagnostique Surveillance rapprochée Total de 711 patients traités au SAU durant les périodes (6 jours de Mai et décembre). 6 jours : 19, 21 et 24 mai 2008 15, 17, 20 décembre 2008 158 patients hospitalisés et 31 transferts ou UHCD. Age moyen des patients 62 ans (15- 98) Hospitalisations pertinentes d’emblée Critères médicaux de sévérité clinique + critères liés aux soins délivrés : 84  66% . Hospitalisations non pertinentes d’emblée, nécessitant avis d’expert Rappel : décision techniquement pertinente = situations médicales ne nécessitant pas d’intervention immédiate mais devant lesquelles le médecin ne peut prévoir l’évolution à court terme Oui : 33 Non : 11 Discussion : Malgré l’augmentation du nombre de passages aux urgences (soit + 12 %), le taux d’hospitalisation reste stable (< 20 %) depuis 5 ans. Les critères de sévérité cliniques de l’AEPf restent utilisables et reproductibles. Nous avons identifié les causes de non pertinence et analysé les mesures préventives afin de modifier nos pratiques, en particulier dans le développement d’alternatives à l’hospitalisation. Hôpital : le lieu le plus adapté ? Admission justifiée Oui 25 % Non 9 % Recherche des causes de la présence du patient Organisation des soins Services de relais / Alternatives Décision médicale Patient/famille Patient admis en hospitalisation

Résultats globaux : sur 128 dossiers 11 (< 9%) hospitalisations non justifiées : évitables ? Recherche des causes de la présence du patient (hôpital n’est pas le lieu le plus adapté) Raison principale expliquant l’admission Patient/famille : 6 structure d’hébergement avec soins médicaux, épuisement familial, soins médicaux Alzheimer, placement, retour à domicile transitoirement impossible : évaluation par équipe mobile de gériatrie; aide médicale ou paramédicale avec soins infirmiers légers Organisation des soins : 4 syndrome dépressif retour à domicile (soins infirmiers lourds) domicile sans aide, attente avis de spécialiste Bilan de chutes à répétitions : soins palliatifs Décision médicale : 1 demande expresse du médecin de ville retour domicile avec aide non médicale Services de relais / Alternatives : 0 128 dossiers de patients hospitalisés ont été analysés. Selon les critères de sévérité clinique, une majorité des hospitalisations (90%) étaient pertinentes d’emblée et justifiées. Dans 9 % des cas l’hospitalisation était non pertinente mais justifiée par la demande expresse d’un médecin de ville (3%), d’un contexte social (6 %). Le patient ne pouvait pas recevoir des soins d’une structure autre que les urgences, en raison du manque de structure d’aval, de la demande du patient et /ou de la famille. Aucun patient dont l’admission n’était pas pertinente initialement n’a du être hospitalisé dans les jours suivants. (9% non pertinentes et non justifiées) Analyse des points à améliorer: travail avec Unité Mobile de Gériatrie et maisons de retraite, SMP hospitalisations programmées; Responsable gestionnaire des lits Proposition actions d’amélioration : Communication ++ auprès des patients et leur famille concernant la possibilité, selon leur souhait, de mourir à leur domicile (Cf. avec équipe soins palliatifs) Filière maison de retraite ou famille / équipe mobile de gériatrie (avis) / Service social Hôpital (permettrait de « filtrer » les venues puis les éventuelles hospitalisations non pertinentes non justifiées des personnes âgées sur le CH) Patient admis

Conclusions Dr Eric Revue 91% des hospitalisations pertinentes et/ou justifiées Indice sévérité clinique de Davido reproductibles Causes de non pertinence identifiées Mise en place de mesures correctives et préventives alternatives à hospitalisation Etape suivante prévue: enquête auprès du Service de Médecine Polyvalente, UHCD, UMG, gestionnaire de lits Conclusion : Indice de sévérité selon grille indice reproductible Première étape pertinence des hospitalisations avant enquête. Une enquête complémentaire est en cours avec les services hospitaliers sur la durée de l’hospitalisation, les modalités d’admission de l’unité de médecine polyvalente et de l’UHCD afin de tenter d’améliorer l’aval des urgences. Enquête sur unité de mobile gériatrie et filières, service médecine polyvalente, UHCD Mise en place de gestionnaire des lits pendant période hiver: travail « déblocage de lits : 30 lits par jour Validation des EPP Il faut cependant nuancer les résultats de cette étude en raison du nombre de patients relativement faible, d’une étude conduite sur un seul centre sur une période limitée et que la période de suivi n’a pas été suffisamment longue. Notre étude a pu mettre en évidence à l’aide de données reproductibles que les hospitalisations depuis le service des urgences sont justifiées dans leur grande majorité. Cette étude constitue la première étape de notre travail sur le patient hospitalisé. D’autres études sont nécessaires pour affiner les résultats, en particulier l’utiliation de cette grille de critères de sévérité par d’autres SAU. Dr Eric Revue