Dr M. ROBERT Hôpital Edouard Herriot Lithiase vésiculaire et Obésité Place de la cholécystectomie prophylactique? Dr M. ROBERT Hôpital Edouard Herriot

Etat des lieux Nombre de procédures bariatriques en 2011= 30 881

Etat des lieux Incidence de la lithiase vésiculaire dans la population générale = 13,6% Facteurs de risques: Obésité sexe féminin (28% versus 10% chez l’homme) Incidence dans la population obèse morbide = 21 à 38,5% Deitel et al Surg Gynecol Obstet 1987, Iglesias Brandao et al Obes Surg 2003 A l’examen histologique: 86 à 97% d’anomalies vésiculaires Aidonopoulos et al Obes Surg 1994, Fobi et al Obes Surg 2002 25% de calculs 50% de cholécystites chroniques 38% de sludge Erlinger 2000 Eur J Gastroenterol Hepatol

Incidence de la lithiase vésiculaire après chirurgie bariatrique Augmente dès le 3ème mois et jusqu’à 2 ans post-op risque X 5,8 Sugerman HJ et al Am J Surg 1995 Mécanismes de la lithogénèse perte de poids rapide et importante (> 50% PEP à 3 mois D’Hondt et al J Gastroenterol Surg 2011) anse commune courte (DBP, bypass distal, bypass Oméga) augmentation de mucine et calcium biliaire ↓ cholécystokinine et Ghreline (↓ vidange VB) ↑ cholestérol / (ac biliaires + PL) Incidence de la lithiase symptomatique après bypass = 3 à + 28% Taylor et al Obes Surg 2006, Weinsier et al Obes Res 1993, Patel et al Am Surg 2006

Options thérapeutiques ?? Si Vésicule asymptomatique alithiasique / lithiasique ? Cholécystectomie prophylactique? Pour quelle procédure bariatrique? Place du traitement médical prophylactique?

Pas de consensus Données bibliographiques nombreuses mais niveau de preuve insuffisant 1 seule métaanalyse : évalue le taux et la morbidité de la cholécystectomie consécutive au bypass (6,8% et 1,8%) majorité d’études sur Cholécystectomie et bypass: données contradictoires +++ 1 sur Cholécystectomie et anneau O’Brien et al Arch Surg 2003 : non justifiée 2 sur Cholécystectomie et Sleeve Li et al Surg Endosc 2009 , Moon SORD 2013 : nb de lithiase symptomatique équivalent au RYGB Warschkow R. et al Obes Surg 2013

Recommandations de l’HAS et SNFGE HAS Janv 2013: « En l’état actuel des connaissances, aucune recommandation ne peut être faite en matière de cholécystectomie prophylactique lors de la chirurgie bariatrique  » SNFGE 2010: Cholécystectomie systématique non justifiée si anneau gastrique Pas possible de conclure concernant le bypass gastrique

Cholécystectomie concomitante POUR Risque élevé de lithiase complications lithiasiques parfois graves (angiocholite, PA,…) Impossibilité de CPRE et pas d’accès à la VBP si bypass Évite une seconde intervention Faible morbidité (< 2,4%) Tucker et al Surg Endosc 2008 CONTRE Risques ≠ 0 Nombre de plaies des voies biliaires = 0,6 à 1,4% Incompressible…. Obésité = FR supplémentaire Position des trocarts non adaptée Peu de calculs symptomatiques (6,8% dans métaanalyse de Warschkow) Rallonge la durée op +- durée hospit Villegas et al Obes Surg 2004 Risque infectieux si fuite de bile

Ce qui semble admis VB alithiasique = pas de cholécystectomie Sauf pour DBP Mason et al Obes Surg 2002 Intérêt de l’échographie diagnostique systématique préop VB lithiasique asymptomatique Si anneau gastrique: pas de cholécystectomie Si Bypass gastrique: cholécystectomie sauf si risque opératoire majoré Intérêt du ttt médical prophylactique (ac. ursodésoxycholique) Erlinger Eur J Gastroenterol Hepatol 2000 , Miller K et al Ann Surg 2003

VB lithiasique asymptomatique + Sleeve ??? Arguments Pour: Risque de calcul identique au bypass car perte de poids similaire et rapide Moon et al SORD 2013, Li et al Surg Endosc 2009 Arguments Contres : peu de calculs symptomatiques CPRE possible

Modalités du ttt médical par ac. ursodésoxicholique Indications: VB alithiasique après bypass et Sleeve Durée minimum de 6 Mois, au mieux jusqu’à 2 ans post-op Miller K et al Ann Surg 2003 Posologie minimale efficace = 500mg/j Pb de l’observance Wudel et al J Surg Res 2002

En résumé ? Chir bariatrique Écho abdo systématique VB lithiasique asymptomatique VB alithiasique DBP anneau Bypass Sleeve Bypass anneau Sleeve ? Pas de cholécystectomie Cholécystectomie prophylactique Cholécystectomie prophylactique Cholécystectomie à discuter Non recommandée Pas de ttt med préventif Ac ursodésoxy. préventif