LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’HTA EN 2017 Docteur Lagren Afef Service de cardiologie - CHU Sahloul

L’HTA en 2017 l’HTA reste une cause importante de mortalité et un problème important de santé publique Selon l’OMS, 30% de la population européenne ont des chiffres anormaux de PA Il y aurait aux USA, ~65 millions d’hypertendus En Tunisie, environ 34 % de la population tunisienne est hypertendue… L’hypertension s’accompagne d’un risque majeur de complications :cérébrales, coronaires et rénales

Prévalence de l’hypertension artérielle selon les régions en Tunisie en 2005 (%) Hommes Femmes Total Dist Tunis 33.8 35.0 34.4 NE 24.3 27.6 25.9 NO 20.9 29.3 25.3 CE 32.4 32.1 32.2 CO 25.2 28.7 27.0 SE 38.3 33.0 SO 30.9 28.5 Hypertension artérielle : Près de 34% des Tunisiens âgés de plus de 35 ans sont hypertendus ! Au cours de cette même année c’est à dire 2005, les données de l’INSP montrent que l’HTA prédomine surtout au grand Tunis, le sud est et la région du centre est. On peut se poser des questions à propos des facteurs impliqués: le stress, les fastfoods , un régime riche en sel Une donnée porte à la réflexion, dans cette étude 38 % des femmes de la région du sud est sont hypertendues. Mais ce qui le plus alarmant dans cette étude c’est que 34 % des tunisiens de plus de 35 ans sont hypertendus Source INSP 2005

L’HTA est la 1ère cause de mortalité dans le monde Hypertension Tabac Hypercholesterolemie Faible poids corporel Rapport sexuel non protégé Voici les données comparatives d’attribution de mortalité, issues d’un observatoire de l’Organisation Mondiale de la Santé.( OMS) L’hypertension reste le 1ere cause de mortalité dans le monde. Ce qui semble ( à priori ) logique dans les pays en voie de développement du fait de la difficulté d’accès aux soins, et notamment aux traitements. Mais dans les pays industrialisés, malgré les efforts de prévention et de prise en charge, l’hypertension reste le 1er tueur mondial. IMC élevé Inactivité Physique Alcoolisme Régions en développement à forte mortalité Régions en développement à plus faible mortalité Régions industrialisées Inhalation d’émanations d’hydrocarbures Carence en fer 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Mortalité attribuable (En milliers; total 55 861 000) Ezzati et al., Lancet 2002 4 SLIDE 4

La pression artérielle et le risque de mortalité par coronaropathie

La pression artérielle et le risque de mortalité par AVC

Mais l’hypertension artérielle est potentiellement responsable de plusieurs autres complications

Le spectre des complications cardio-vasculaires de l’hypertension artérielle Insuffisance cardiaque HVG Infarctus du Myocarde AOMI Encephalopathie Hypertensive AnévrysmeAortique HYPERTENSION Cardiopathie ischémique Dissectionde l’aorte Hémorragie cérébrale Insuffisance rénale chronique Preéclampsie-éclampsie AVC Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935

Evaluation initiale de nos patients hypertendus

Les chiffres tensionnels n’ont en soi qu’une valeur toute relative Les chiffres tensionnels n’ont en soi qu’une valeur toute relative. Ils sont l’une des données de l’évaluation du risque CV globale qui seule détermine les décisions thérapeutiques. JNC VII

Évaluation initiale de nos hypertendus IL FAUT IDENTIFIER : ► les facteurs de risque ► une atteinte des organes cibles ► un Diabète ► et/ou une maladie cardio-vasculaire et rénale associée afin d’estimer le niveau de RCV du patient et ne pas méconnaître une HTA secondaire

Atteinte des organes cibles Cœur HVG Angine de poitrine ou IDM Insuffisance cardiaque Cerveau AIT ou AVC Rein IR chronique Vaisseaux Artériopathie des MI Œil Rétinopathie hypertensive

Les patients hypertendus Tunisiens suivis sont souvent à haut risque cardiovasculaire L’hypertension artérielle prise en charge en médecine générale. A propos d’une cohorte tunisienne de 2662 cas F Jarraya et al. Archives des Maladies du cœur et des vaisseaux 2007

1976-1980 1988-1991 1991-1994 2008 Pts se sachant hypertendu 51% 73 % 68 % 50 Pts traités 31% 55 % 54 % 78 % d’HTA contrôlées 10% 29 % 27 % 33

Le plus grand paradoxe de l’HTA: plus le patient est à risque, moins il est contrôlé % de contrôlés Etude sur 15 514 patients hypertendus traités 44.8% 36.4% 21.7% 14.9% Risque CV faible moyen élevé très élevé Amar J and al. Contrôle de l’hypertension artérielle en médecine générale en France selon le risque global. Arch Mal Cœur août 2001; 94 : 843-845

les objectifs du traitement

Objectifs du Traitement de l’HTA Réduire les risques de morbidité et de mortalité CV ♥ La prise en charge des facteurs de risque réversibles: le tabagisme, la dyslipidémie , le diabète sucré… ♥ La prise en charge des pathologies associées: insuffisance cardiaque, coronaropathie, atteintes vasculaires … ♥ Atteindre les objectifs tensionnels. ♥ Dépister et traiter les complications de HTA.

Increases in Antihypertensive Prescriptions and Reductions in Cardiovascular Events in Canada Norm R.C. Campbell, Rollin Brant, Helen Johansen, Robin L. Walker, Andreas Wielgosz, Jay Onysko,Ru-Nie Gao, Christie Sambell, Stephen Phillips, Finlay A. McAlister; for the Canadian HypertensionEducation Program Outcomes Research Task Force Hypertension. 2009;53:128-134

Les Objectifs en 2013 - 2014

Comment traiter ?

Stratégie thérapeutique

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011 Recommandations relatives aux habitudes de vie pour la prévention et le traitement de l’HTA Réduction du risque d’HTA Diminution de l’apport en sodium à moins de 1500 mg/jour Alimentation saine : riche en fruits et en légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en céréales de grains entiers et en protéines de source végétale, et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément aux recommandations du Guide alimentaire canadien pour manger sainement Activité physique régulière : total de 30 à 60 minutes d’activité d’aérobie d’intensité modérée (p. ex. marche rapide), 4 à 7 fois par semaine, en plus des activités quotidiennes Consommation modérée d’alcool : pas plus de 2 consommations standard par jour et moins de 14 par semaine pour les hommes et moins de 9 par semaine pour les femmes Maintien d’un poids santé : indice de masse corporelle entre 18,5 et 24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental <94cm < 80 cm - Type asiatique méridional; Chinois < 90 cm < 80 cm Environnement sans fumée Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Recommandations concernant l’apport quotidien en sodium Âge Apport recommandé 19-50 1500 51-70 1300 71 et plus 1200 2300 mg de sodium (Na) = 100 mmol de sodium (Na) = 5,8 g de sel (NaCl) = 1 cuillérée à thé de sel de table 80 % de l’apport quotidien moyen en sodium provient des aliments transformés Seulement 10 % provient de l’ajout de sel à la cuisson ou à la consommation. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Mesure du tour de taille Tissu adipeux sous-cutané Extrémité de la dernière côte Couche musculaire Distance moyenne Tissu adipeux intra- abdominal Crête iliaque Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Recommandations relatives aux habitudes de vie – Gestion du stress Patients hypertendus chez qui le stress semble constituer un problème important. Modification du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d’être efficaces lorsqu’elles sont associées à des techniques de relaxation. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011 Modification des habitudes de vie chez les adultes hypertendus – Résumé Intervention Cible Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté < 2 300 mg /jour Perte de poids IMC < 25 kg/m2 Alcool < 2 consommations/jour Activité physique 30 à 60 minutes, 4 à 7 jours/semaine Régime alimentaire Régime DASH Abandon du tabagisme Environnement sans fumée Tour de taille Type europoïde Type asiatique méridional; Chinois Hommes Femmes <94 cm <80 cm <90 cm <80 cm Remarque : Les valeurs des changements de PA associées à chaque intervention ne sont pas comparables en raison de différences importantes entre les participants, les types d’intervention et leur durée ainsi que la conception des essais. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Effet des modifications des habitudes de vie sur la PA chez les adultes hypertendus Intervention PAS/PAD Consommation réduite d’aliments contenant du sodium ajouté - 1 800 mg de sodium/jour Pers. hypertendues -5,1/-2,7 Perte de poids par kg perdu -1,1/-0,9 Alcool -3,6 consommations/ jour -3,9/-2,4 Activités d’aérobie 120 à 150 min/ semaine -4,9/-3,7 Régime alimentaire Régime DASH Pers. hypertendues -11,4/-5,5 Remarque : Les valeurs des changements de PA associées à chaque intervention ne sont pas comparables en raison de différences importantes entre les participants, les types d’intervention et leur durée ainsi que la conception des essais. Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Les règles hygiéno-diététiques devraient cibler en priorité les pré-hypertendus Hypertension.2006;47:162-167

Chez un malade hypertendu, il est inéluctable d’utiliser des médicaments reduisants le risque évolutif …

Development of JNC-8 3 critical questions for adults with hypertension Does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific blood pressure thresholds improve health outcomes? [When to start therapy?] Does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified blood pressure goal lead to improvements in health outcomes? [How low should I go?] Do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? [What drug do I use?] James PA et al. JAMA 2014;311:507-20.

Combinaisons recommandeées des divers antihypertenseurs Diuretiques -bloqueurs ARA2 2009 Reappraisal of the European Guidelines considers five combinations as preferable for the management of hypertensive patients. -bloqueurs Inhibit. calciques IEC Preferred combinations J Hypertens. 2007;25:1105–1187. J Hypertens. 2009;27:2121-2158. Other possible combinations

Pour quelle association opter ? Guidelines ESH/ESC 2007 Guidelines ESH 2009 Les combinaisons recommandés entre les calsses des antihypertenseurs d’après les sociétés europpénnées d’HTA et de cardiologie n’utilisent plus 6 classes d’antihypertenseurs mais 4 seulement et don’t nous avons les diurétiques thiazidiques, les IEC, les AAII et Les IC avec 5 combinaions possibles. Neil R Poulter, Journal of Hypertension 2011, 29 (suppl 1):S15–S21

ESC 2013

Monotherapy vs. drug combination strategies to achieve target BP Choose between Mild BP elevation Low/moderate CV risk Marked BP elevation High/very high CV risk Single agent Two–drug combination Switch to different agent Previous agent at full dose Previous combination at full dose Add a third drug Full dose monotherapy Two drug combination at full doses Switch to different two–drug combination Three drug combination at full doses Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy should be done whenever BP target is not achieved. BP, blood pressure; CV, cardiovascular.

Hypertension treatment options Clinical scenario Recommendations Initiation and maintenance treatment Monotheray or in combination Diuretics (thiazides, chlorthalidone, indapamide) BBs CCBs ACE-I ARBs Consider some agents as preferential choice in specific conditions due to: Use in trials in those conditions Great effectiveness in specific types of OD Consider two-drug combination therapy in patient with: High baseline BP High CV risk Combination of two RAS antagonists Not recommended Consider other drug combinations for BP reduction Most preferable option may be combinations successfully used in trial Combination therapy with fixed doses of two drugs in a single tablet May be recommended due to potential for improved adherence BB, beta-blocker; CCB, calcium channel blockers; ACE-I, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; OD, organ damage; BP, blood pressure; CV, cardiovascular; RAS, renin–angiotensin system.

JNC-7 Compelling Indications Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-72.

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Hypertension treatment for people with diabetes Recommendations Additonal considerations Mandatory: initiate drug treatment in patients with SBP ≥160 mmHg Strongly recommended: start drug treatment when SBP ≥140 mmHg SBP goals for patients with diabetes: <140 mmHg DBP goals for patients with diabetes: <85 mmHg All hypertension treatment agents are recommended and may be used in patients with diabetes RAS blockers may be preferred Especially in presence of preoteinuria or microalbuminuria Choice of hypertension treatment must take comorbidities into account Coadministration of RAS blockers not recommended Avoid in patients with diabetes SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; RAS, renin–angiotensin system.

Comparisons to Other Guidelines BP Goal JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP Age < 60 <140/90 Age 60-79 <150/90 Age 80+ Diabetes <130/80 <140/85 CKD <130/90 Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.

Additonal considerations Consider lowering SBP to <140 mmHg Hypertension treatment for people with nephropathy Recommendations Additonal considerations Consider lowering SBP to <140 mmHg Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria Monitor changes in eGFR RAS blockers more effective to reduce albuminuria than other agents Indicated in presence of microalbuminuria or overt proteinuria Combination therapy usually required to reach BP goals Combine RAS blockers with other agents Combination of two RAS blockers Not recommended Aldosterone antagonist not recommended in CKD Especially in combination with a RAS blocker Risk of excessive reduction in renal function, hyperkalemia SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system.

Additonal considerations Hypertension treatment for people with metabolic syndrome Recommendations Additonal considerations Lifestyle changes for all Especially weight loss and physical activity Improve BP and components of metabolic syndrome, delay diabetes onset Antihypertensive agents that potentially improve – or not worsen – insulin sensitivity are recommended RAS blockers CCBs BBs and diuretics only as additional drugs Preferably in combination with a potassium-sparing agent Prescribe antihypertensive drugs with particular care in patients with metabolic disturbances when… BP ≥140/90 mmHg after lifestyle changes to mantain BP <140/90 mmHg No drug treatment in patients with metabolic syndrome and high normal BP BP, blood pressure; BB, beta blockers; CCB, calcium channel blockers; RAS, renin–angiotensin system.

Hypertension treatment in the elderly Clinical scenario Recommendations Elderly patients with SBP ≥160 mmHg Reduce SBP to 140-150 mmHg Fit elderly patients aged <80 years with initial SBP ≥140 mmHg Consider antihypertensive treatment Target SBP: <140 mmHg Elderly >80 years with initial SBP ≥160 mmHg Reduce SBP to 140-150 mmHg providing in good physical and mental condition Frail elderly Hypertension treatment decision at discretion of treating clinician, based on monitoring of treatment clinical effects Continuation of well- tolerated hypertension treatment Consider when patients become octogenarians All hypertension treatment agents are recommended and may be used in elderly Diuretics, CCBs, preferred for isolated systolic hypertension SBP, systolic blood pressure; CCB, calcium channel blockers.

Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98. HYVET HYpertension in the Very Elderly Trial Randomized, double-blind trial Included patients aged 80 or older with SBP>160mmHg Randomized to indapamide +/- perindopril or placebo Target BP of 150/80mmHg Primary outcome of fatal or nonfatal stroke Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98. HYVET Results Mean BP at the end of the trial Indapamide +/- perindopril - 143/78 mm Hg Placebo – 158/84 mm Hg 48.0% of indapamide patients achieved goal BP vs. 19.9% of placebo patients (p<0.001) Outcomes with indapamide +/- perindopril 30% reduction in stroke (p=0.06) 64% reduction in heart failure (p<0.001) 21% reduction in all-cause mortality (p=0.02) Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

Hypertension treatment for people with heart disease Recommendations Additonal considerations SBP goals for hypertensive patients with CHD: <140 mmHg BBs for hypertensive patients with recent MI Other CHD: other antihypertensive agents can be used; BBs, CCBs preferred Diuretics, BBs, ACE-I, ARBs, and/or mineralcorticoid receptor antagonist for patients with heart failure or severe LV dysfunction Reduce mortality and hospitalization No evidence that any hypertension drug beneficial for patients with heart failure and preserved EF However, in these patients and patients with hypertension and systolic dysfunction: consider lowering SBP to ∼ 140 mmHg Guide treatment by symptom relief Consider ACE-I and ARBs (and BBs and mineralcorticoid receptor antagonist in coexisting heart failure) in patients at risk of new or recurrent AF Antihypertensive therapy in all patients with LVH Initiate treatment with an agent with greater ability to regress LVH (ACE-I, ARBs, CCBs) SBP, systolic blood pressure; BB, beta-blocker; MI, myocardial infarction; ACE-I, angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; LV, left ventricular; EF, ejection fraction; CHD, coronary heart disease; CCB, calcium channel blockers; AF, atrial fibrillation; LVH, left ventricular hypertrophy.

Hypertension treatment for women Clinical scenario Recommendations Hormone therapy and selective estrogen receptor modulators Not recommended; should be used for primary or secondary CVD prevention If treatment of younger perimenopausal women is considered for severe menopausal symptoms Weigh risk/benefit profile Drug treatment of severe hypertension in pregnangy (SBP >160 mmHg or DBP >110 mmHg) Recommended Pregnant women with persistent BP elevations ≥150/95 mmHg BP ≥140/90 mmHg in presence of gestational hypertension, subclinical OD, or symptoms Consider drug treatment High risk of pre-eclampsia Consider treating with low-dose aspirin from 12 weeks until delivery Providing low risk of GI hemorrhage Women with child-bearing potential RAS blockers not recommended Methyldopa, labetolol, nifedipine Consider as preferential drugs in pregnancy For pre-eclampsia: intravenous labetolol or infusion of nitroprusside SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; BP, blood presure; OD, organ damage; CVD, cardiovascular disease; GI, gastrointestinal; RAS, renin–angiotensin system.

no moyen des antihypertenseurs Plusieurs Antihypertenseurs sont nécessaires pour atteindre l’objectif tensionnel Essai (PAS atteint) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) AASK (128 mmHg) ABCD (132 mmHg) IDNT (138 mmHg) UKPDS (144 mmHg) Major clinical trials have demonstrated that patients typically needed treatment with multiple antihypertensive agents to get to, and stay at, BP goal. The number of antihypertensive agents required for BP control in many patients typically averages 24, with co-morbid conditions (such as kidney disease or diabetes mellitus) imposing greater drug requirement.1,2 For example, in the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study, an average of 3.3 drugs were required to attain a diastolic BP goal of <80 mmHg, and in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA), most patients were taking at least two antihypertensive agents by the end of the trial.2,3 In the Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) trial, patients were receiving initial treatment with fixed-dose combinations, i.e. 2-drug combination. The interim 6-month results have shown that BP control rates achieved in this study are higher than any other multinational trial to date.4 References 1. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension. The cycle repeats. Drugs 2002;62:44362. 2. Bakris GL, et al. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(5A):30S–8S. 3. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895906. 4. Jamerson K, et al. Exceptional early blood pressure control rates: The ACCOMPLISH trial. Blood Press 2007;16:80–6. ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) ACCOMPLISH* (132 mmHg) 1 2 3 4 Initial 2-drug combination therapy no moyen des antihypertenseurs *Interim 6-month data Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8

50 à 75 % des patients hypertendus vont nécessiter une association d’antihypertenseurs pour atteindre la cible thérapeutique Les associations d’antihypertenseurs: une nécessité dans la pratique clinique

AVANTAGES DES ASSOCIATIONS FIXES …

Une révolution au quotidien pour les hypertendus

24 / 06 / 2008 Avantages de l’association fixe Versus l’association libre de deux antihypertenseurs Fixe Libre Simplicité du traitement + – Compliance Efficacité Tolérance +* Coût Flexibilité One of the key advantages of fixed versus free combinations is that of simplicity of treatment: a single pill provides a more convenient means of managing hypertension, especially considering that these patients may also be taking other medications for concomitant cardiovascular risk factors. Convenience and simplicity of treatment through a reduced pill burden supports improved compliance to medication. This is a particularly important point because non-compliance is a major problem among patients with hypertension and is one of the main causes of failure to adequately control BP.1 Improved compliance is likely to translate into health-economic benefits:2 Fixed combinations are likely to cost less than the individual components prescribed separately and costs associated with managing high BP and its associated complications are likely to be reduced owing to improvements in medication-taking behavior. Another advantage concerns that of an improved tolerability profile owing to the generally lower doses used in fixed combinations. References 1. Burnier M. Medication adherence and persistence as the cornerstone of effective antihypertensive therapy. Am J Hypertens 2006;19:1190–6. 2. Neutel JM. Fixed combination antihypertensive therapy. In: Oparil S, Weber MA, editors. Hypertension. Companion to Brenner & Rector’s The Kidney. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. p. 5229. *De faibles doses sont généralement utilisés dans les associations fixes + =avantage potentiel DR FILALY Fz

Intérêt de l’association fixe Perindopril / Amlodipine Au-delà de l’effet synergique multplicatif qui existe dans le cadre de l’association IEC et IC, il a été bien montré que donner une association fixe de 2 ttt que les 2 séparés faisait augmenter la compliance et ainsi l’efficacité antihypertensive de 21 % Bangalore S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120:713-719.

QUELLE ASSOCIATION POUR INITIER LE TTT QUELLE ASSOCIATION POUR INITIER LE TTT ? Les antihypertenseurs sont –ils égaux en efficacité et en prévention des événements CV ?

Méta-analyse de 47 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les Bêtabloquants sont moins efficaces que les antagonistes calciques pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

Tous les antihypertenseurs sont-ils équivalents ? Vous connissezz certainement l’importance primordiale de la baisse tensionnelle durant les 24 heures et que la non couverture totale essentiellement durant les premières heures de la journée est corrélée avec l’augmentation des évenements cardiovasculaires. Et dans cette étude publiée par le très respectable physicians Desk References et où l’effet des antihypertenseurs est comparé en se basant sur le rapport valée/pic qui est un paramètre qui décrit de façon chiffrée le différentiel de l‘efficacité d’un traitement sur le cycle circadien. Nous voyons que le perindopril et l’amlodipine couvrent les très respectable cadre le perindopril et l’amlodipine couvrent la journée entière. Physicians Desk Reference. NJ: Medical Economics Company;2008.

Une efficacité tensionnelle garantie sur 24h Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents Rapport vallée/pic 8 AM 12AM 16PM 20PM 24PM 4AM 8AM Antihypertenseurs avec T/P < 60 % Antihypertenseurs avec T/P = 60-90 % Antihypertenseurs avec T/P = 75-100 % Comma nous le voyons sur cette figure représentant l’impact des antihypertenseurs sur la journée Baisse tensionnelle 24h après administration mm Hg Telmisartan Lercanidipine Périndopril Amlodipine Captopril Enalapril Ramipril Irbesartan Olmesartan Losartan Aliskiren

Place de la bithérapie en association fixe - En première intention si HTA grade II ou si PAS > 20 et PAD > 10 mm Hg par rapport à cible thérapeutique: (ESC ASH SFH NICE) - En deuxième intention après un mois si échec monothérapie: (SFH) - En cas de résistance à une bithérapie il est légitime d’essayer une autre association fixe (SFH )

Place de la bithérapie en association fixe single pill combination Association initiale recommandée: - IEC/ARA 2 plus IC : ( NICE) - IEC/ARA 2 plus IC ou diurétique: (ESC/ESH, SFH, ASH) - Béta bloqueurs plus diurétiques à éviter : (ESC, ASH, NICE, SFH,)

Les médicaments ne sont pas efficaces chez les patients qui ne les prennent pas

Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011 Recommandations relatives aux habitudes de vie – Perte de poids Mesurer la taille, le poids et le tour de taille et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Tous les patients, notamment les hypertendus IMC supérieur à 25 - Perte de poids IMC santé : 18,5 à 24,9 kg/m2 Tour de taille Hommes Femmes - Type europoïde, africain subsaharien, moyen-oriental < 94 cm < 80 cm - Type asiatique méridional; Chinois, Japonais < 90 cm < 80 cm Associée à la pharmacothérapie, la perte de poids accentue l’effet antihypertenseur. Les stratégies de perte de poids devraient reposer sur une approche pluridisciplinaire et prévoir des conseils nutritionnels, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007;176:1103-6 Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Traitement de l’HTA systolo-diastolique sans autre indication formelle chez l’adulte CIBLE : < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Modification des habitudes de vie Thiazide IECA ARA ICC à action prolongée Bêta- bloquant (BB)* L’association de deux médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique excède de 20 mm Hg ou plus la valeur cible ou si la PA diastolique excède de 10 mm Hg ou plus la valeur cible. *Les BB ne sont pas indiqués en première intention chez les adultes de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et il faut faire preuve de prudence chez les femmes en âge de procréer. Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2011

Avantages des associations fixes 24 / 06 / 2008 sont plus nombreux à répondre à leur traitement et à atteindre leur Les patients tension artérielle cible. La tolérance est maintenue ou améliorée, ce qui peut rendre le traitement plus commode et améliorer son observance. Le rapport coût-efficacité peut être plus favorable. Recommandé par les sociétés savantes Avantages des associations fixes L’utilisation d’un agent antihypertenseur unique doté d’un double mécanisme d’action pour permettre aux patients d’atteindre leur tension artérielle cible et d’en conserver le contrôle. DR FILALY Fz