D.E.S. Gynécologie Obstétrique

Définition  Maladies Génétiques.  Rares: < 1/  Transmission autosomique et dominante  Atteinte féminine (80%)  Maladie Congénitale liée à un déficit enzymatique de la synthèse de l’hème: Accumulation et excrétion accrue des porphyrines et précurseurs (foie et peau)

Métalloporphyrines: Molécules de la vie  Animaux: Fer, Hème, Hémoglobine. Transport oxygène  Plantes : Magnésium, photosynthèse  Vit B12 : Ion Cobalt, essentielles au SN, synthèse de neuro-médiateurs, non produite par animaux et plantes.  Micro-organismes : CoFacteurs F430, ion Nickel: méthanogenèse. INDISPENSABLES

L’hème  Cofacteur: Atome de Fer pour acceuillir 02 au centre de 4 sous unités polypeptidiques (noyaux pyrols) formant un large anneau organique = Porphyrine  Exemples de Protéines contenant de l’hème: Hb et Myoglobine

BioSynthèse de l’Hème

Classification  2 groupes, selon le tissu dans lequel prédomine le trouble métabolique.  Porphyries Hépatiques: Aïgues: PA intermittentes Croproporhyrie héreditaire Porphyrie Variegata Chronique: cutanée ++ (seule sporadique)  Porphyries Hématopoïétiques: P. Erythropoïetique congénitale (M de Günther) Protoporphyrie erythropoïetique

Physipathologie  Une activité déficiente d’une enzyme de la voie des porphyrines mène à une production diminuée d’hème. accumulation de porphyrines (rétrocontro ̂ le négatif)  Porphyrines toxiques par accumulation dans les tissus  Sympto ̂ mes de la maladie causés par altération de l’organe où l’accumulation des porphyrines est maximale

Clinique  10% des sujets porteurs présentent des signes cliniques.  Sexe féminin dans 80% des cas  Entre 20 et 45 ans.  Facteur déclenchant+++: Fatigue, stress Alcool Jeûne prolongé Régime hypocalorique Période prémenstruelle Médicaments++++

Clinique  Urines de couleur brun-rouge « porto » à l’émission ou dans les 30-60mn  4 types de signes: Douleurs abdominales: intenses, rebelles, début dans le dos, irradiant aux MI, nausées/vomissements, constipation, asthénie. Signes neurologiques: myalgies, parésies, voire convulsions, coma... Troubles psychiatriques: mineurs (anxiété, insomnie, irritabilité, dépression) ou majeurs (hallucinations, DTS, délire...). Signes cardiovasculaires: tachycardie, HTA, hypersudation

 Echantillon d’urine, « Rouge-Porto » Après exposition des urines à la lumière pendant 30 à 45 min.

Symptômes Douleurs abdominales 95% Vomissements 90% Asthénie 89% Constipation 85% Myalgies 72% Tachycardie 70% HTA 36% Troubles psychiatriques 25% Parésie 10% Amaurose transitoire 1%

Diagnostic  En cas de suspicion clinique: Dosage urinaire des précurseurs de l’hème réalisé en urgence: ac. delta aminolévulinique (ALA), porphobilinogène (PBG). Si signes cliniques ALA × 10 et PBG × 50 = PORPHYRIE  Le type de porphyrie est cherché à distance par d’autres dosages enzymatiques +/- orienté par la clinique

Atteinte Cutanée Lésions bulleuses érosives Et Cicatrisation avec troubles de la pigmentation

Traitement Curatif  Hospitalier: urgence médicale: USI  Suppression du facteur déclenchant  Correction des troubles hydro électrolytiques liés aux vomissements  Glucose 400G/J (G10 1L/J et G5 2L/J)  Antalgie Antispasmodiques, Morphine  Sédatifs: Anxiolytiques (type Largactil)  Antiémétiques  Soins dermatologiques locaux et photoprotection.  Traitement Symptomatique: +/- Trandate, Rivotril  Normosang: hème-arginate IV 3à 4 mg/kg /J pdt 4 jours. restaure le pool d’hème intra-cellulaire (amélioration dès 48 à 72h)

Prévention / Dépistage  Tout parent de personne souffrant de porphyrie doit e ̂ tre impérativement dépister. Consultation génetique (Transmission autosomique dominante, mais pénetrance incomplète) Education thérapeutique (éviction de facteurs déclenchant connus)

Liste (non exhaustive...) des médicaments CI

Porphyrie et Gynécologie  Terrain: Femme +++ (Progestéronémie) Crises plus fréquentes en phase prémenstruelle  Contre indication: COP et Miréna THS de la ménopause.

Porphyrie et Contraception  Composante progestative: facteur déclenchant Mais pas sytématique Aucun facteur prédictif.  CI absolue des préparations hormonales injectables.  Si dépistée asymptomatique: test urinaire de PBG, taux corrélé au risque de crise. Priviligier Miréna

Porphyrie et Grossesse  Grossesse spontanée sans incidents.  Fréquence des crises majorée en péri- partum sauf chez les personnes déjà diagnostiquées.  Éviction des facteurs déclenchants ++  DAN proposé si antécedent d’enfant atteint

Porphyrie et Salle de Naissance +++ Perfuser du G10 en systématique.  Local Bupivacaïne (notamment pour les APD)  Générale: Curares Morphiniques Propofol, encore plus chez la femme enceinte, même sans AMM  Rq: Paracétamol Atarax Tramadol contre-indiqués Métronidazole, Sulfamides et Erythromycine CI Syntocinon autorisé. Aucune donnée sur le Nalador

Bibliographie  Orphanet, CFP, EPNet, Porphyria-europe.org  Puy H, Gouya L, Deybach JC. Porphyrias. Lancet 2010;375:  Anderson KE Sassa, S, Bishop DF, Desnick RJ. Disorders of heme biosynthesis: X- linked sideroblastic anemia and the porphyrias. In Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (eds.): The metabolic and molecular basis of inherited disease, 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001;  Elder GH, Hift RJ, Meissner PN. The acute porphyrias. Lancet 1997;349:  Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyries. Ann internMed 2005;142: