Placenta accreta Le placenta accreta est une pathologie rare associée dans plus de 60 % des cas à un placenta praevia. La fréquence est estimée de 1/25 000 à 1/70 000 accouchements, mais elle peut atteindre 1/540 si l'on inclut les adhérences partielles qui peuvent rendre la délivrance difficile

Plan Introduction Physiopathologie de l'implantation embryonnaire et de la placentation précoce Facteurs de risque de survenue d'un placenta accreta Diagnostic Traitement Conclusion

Introduction Le placenta accreta se caractérise par une adhérence anormale du placenta au myomètre du fait de l'absence localisée ou diffuse de la caduque basale qui, habituellement, s'interpose entre les villosités trophoblastiques et le myomètre types anatomiques accreta (75 % des cas) increta (15 %) percreta toute ou partie de la plaque basale

Les trois variétés anatomiques de placentas accreta. 1 Les trois variétés anatomiques de placentas accreta. 1. Placenta increta ; 2. placenta percreta ; 3. placenta accreta.

Physiopathologie de l'implantation embryonnaire et de la placentation précoce À la base des villosités « crampons » du placenta prolifèrent des cellules trophoblastiques extravilleuses (CTEV) Après dissociation de ces amas cellulaires, les CTEV vont migrer dans la decidua jusqu'à la partie profonde de celle-ci, où elles vont envahir et coloniser les branches terminales des artères spiralées utérines Si l'invasion du trophoblaste est diminuée FC, Préécampsie, RCIU Si l'invasion du trophoblaste est augmenté placenta accreta

Facteurs de risque de survenue d'un placenta accreta Cicatrices de manoeuvres endo-utérines Le curetage abrasif de l'endomètre Le curetage du post-partum l'aspiration endo-utérine pour interruption volontaire ou non de grossesse les cures de synéchies Cicatrices secondaires à la chirurgie utérine La réparation spontanée ou la suture d'une perforation utérine la myomectomie le traitement des malformations utérines les hystérotomies pour césarienne Existence d'un placenta bas inséré échographiquement

Diagnostic Diagnostic dans la période prénatale Signes cliniques L’hémorragies : PP + ou – cicatrice de césarienne L'hématurie macroscopique : percreta vésicale SVT asymptomatiques Signes échographiques Absence d'espace clair rétroplacentaire < 1 mm Existence de lacunes placentaires en « fromage de gruyère » L'irrégularité de l'interface entre utérus et vessie tissu placentaire au-delà de la séreuse utérine L'aspect épais du bord inférieur du placenta

Diagnostic Diagnostic dans la période prénatale Vélocimétrie-doppler l'absence de signal veineux dans l'aire d'adhérence anormale sous-placentaire l'hypervascularisation à l'interface entre la vessie et l'utérus un flux laminaire diffus ou focalisé à haute vélocité des vaisseaux sous-placentaires dilatés avec un flux veineux pulsatile Diagnostic des formes latentes au moment de la délivrance absence de plan de clivage lors de la délivrance artificiele

Diagnostic Complications La complication la plus grave est la rupture utérine au niveau d'un placenta percreta pendant la grossesse. placenta praevia associé, les hémorragies du troisième trimestre la plus fréquente est l'hémorragie de la délivrance

Traitement Césarienne programmée en cas de placenta praevia accreta diagnostiqué en cours de grossesse Date l'hystérotomie à la fin de la 34è semaine dans les placentas increta et percreta Site : équipe multidisciplinaire , salle de radiologie interventionnelle Préparation maternelle Réserves de sang Mise en place de sondes urétérales Préparation radiologique de l'embolisation vasculaire Césarienne

Traitement Découverte fortuite d'un placenta accreta lors de la délivrance difficultés pour décoller une zone localisée d'adhérence anormale du placenta L'impossibilité absolue de décoller le placenta : cas précédant ou laisser en place et MTX Hémorragie grave de la délivrance Rétraction utérine Synto, Nalador Correction des troubles de la coagulation Tamponnement utérin Réduction du débit sanguin utérin Hystérectomie d'hémostase