Le massage utérin dans la prévention de l'hémorragie du post-partum: mythe ou réalité?                                             Projet d'Érudition  Chloé B. Tardif et Gabrielle ménard-godin R1 Médecine familiale - clsc saint-hubert UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Juin 2017

Plan de la Présentation Introduction Choix du sujet Question PICO Méthodologie Analyse des articles retenus Essais randomisés (3) Revue systématique Cochrane (1) Étude rétrospective (1) Conclusion de l'analyse Limite et force de l'étude Remerciements Bibliographie

Introduction Choix du sujet Par intérêt pour le domaine de l'obstétrique Pratiques divergentes Afin de déterminer la meilleure marche à suivre en salle d'accouchement Le massage utérin lors de la prise en charge active du 3e stade du travail démontre-t-il une diminution de l'incidence de l'hémorragie post-partum chez les femme accouchant par voie vaginale? Question PICO P:  Femme accouchant par voie vaginale I:   Prise en charge active du 3e stade avec massage utérin C: Prise en charge active du 3e stade sans le massage utérin O: Incidence de l'hémorragie du post-partum (Volume sanguin > 500ml)

Méthodologie Recherche via les moteurs de recherches: MEDLINE/Ovid PubMed Librairie Cochrane Embase Critères de recherche Mot clés:  «Uterine massage» et «active management of third stage» «Uterine massage» et «postpartum hemorrhage» (MeSH dans PubMed) Langues: français et anglais Période couverte: N/A Critères de sélection  Sujet évalué: Massage utérin après l’expulsion du placenta lors d'accouchements par voie vaginale L’administration ou non de l’oxytocine au 3e stade du travail n'était pas pris en compte

Étude #1 Type d'étude: Essai clinique randomisé Objectif: Site: Détermine l'efficacité du massage utérin intermittent après la délivrance du placenta pour réduire les pertes sanguines post-partum et le besoin d'utéro-toniques supplémentaires Site: Hôpital Universitaire d'Assiut, Égypte Période: Juin-Juillet 2005 N = 200 femmes (groupe témoin 102, groupe expérimental 98)

Non cliniquement significatif Étude #1 (Suite) Non cliniquement significatif Conclusion des auteurs: Le massage utérin diminue les pertes sanguines et l'utilisation d'utéro-toniques supplémentaires

Étude #2 Type d'étude: Essai clinique randomisé Objectif: Sites: Déterminer l'efficacité du massage utérin soutenu dans la réduction de l'hémorragie du post- partum Sites: Hôpital Universitaire d'Assiut, Égypte   Hôpital East London, East London, Afrique du Sud Période: Septembre 2006 - Février 2009 N = 1964 femmes

Étude #2 (Suite) % Conclusion des auteurs: RR (IC 95%) L'ajout du massage utérin à l'oxytocin n'avait aucune influence sur les pertes sanguines post-partum

Étude #3 Type d'étude: Revue systématique Cochrane Année de parution: 2013 Inclus tous les essais cliniques randomisés publiés, non-publiés et en cours comparant le massage utérin seul ou en addition aux agents utéro-toniques, jusqu'au 30 avril 2013

Conclusion des auteurs: Les résultats de cette revue Cochrane sont non-concluants et ne devraient pas être interprétés comme une raison de changer la pratique actuelle

Étude #4 Type d’étude : Essai clinique randomisé multicentrique Objectif :  Évaluer si le massage utérin trans-abdominal peut réduire les pertes sanguines après un accouchement vaginal   Sites :  Deuxième Hopital universitaire de la Chine de l’ouest de l’Université de Sichuan Hôpital du sud-ouest de la troisième Université médicale militaire Premier Hopital de maternité et poupons de l’Université Tonhji de Shanghai Hopital pour femme de l’école de médecine de l’université de Zhejiang en  Chine  Période :  Mars à novembre 2012  N = 2340 femmes (groupe témoin 1170, groupe expérimental 1170) 

Étude #4 (Suite) Conclusion de l'auteur : Le massage utérin de routine n’ajoute aucun bénéfice additionnel lorsque combiné avec l’administration d’oxytocin et ne devrait donc pas être une étape nécessaire dans la prévention de l’hémorragie post-partum après un accouchement vaginal.

Étude #5 Type d'étude: Étude rétrospective multicentrique Objectif: Évaluer l'efficacité combinée et indépendante des composantes de la prise en charge active du 3e stade (traction controllée du cordon, agent utérotonique, massage utérin) dans la prévention de l'hémorragie du post-partum Sites: Neuf (9) hôpitaux secondaires et tertiaires dans cinq (5) pays différents: Égypte, Équateur, Vietnam, Burkina Faso, Turquie Période: Août 2005 – Janvier 2008 N = 39 202 naissances

Étude #5 (Suite) Conclusion de l'auteur: Le massage utérin ne procure aucun avantage dans la prévention de l’hémorragie du post-partum. Selon l'analyse, il pourrait même en augmenter les risques.

Conclusion de l'analyse Au total, 5 articles ont été retenus pour l'étude: Trois (3) articles présentant des essais cliniques randomisés ne démontraient aucune différence statistiquement significative entre les groupes contrôles (oxytocin seulement) et les groupes étudiés (oxytocin + massage utérin). Une (1) étude rétrospective de grande étendue démontrait que le massage utérin pouvait soit augmenter les risques de saignement post-partum, soit n’ajouter aucun avantage dans la prévention de l’hémorragie du post- partum. Une (1) revue Cochrane, parue en 2013, concluait que les données disponibles à ce moment étaient insuffisantes et trop limitées afin de statuer sur l’efficacité du massage utérin.

Conclusion de l'analyse (Suite) Le massage utérin après l’expulsion placentaire n’a pas été démontré efficace dans la prévention de l’hémorragie du post-partum, et donc n’est pas formellement recommandé dans les guides de pratique actuels. Impact Clinique Selon les évidences de la littérature, le massage utérin fait de routine ne devrait pas faire partie de la prise en charge de la patiente après un accouchement vaginal. Piste de recherche : Site : Hôpital Charoenkrung Pracharak, Thaïlande Date : Juillet 2009-Mars 2010 Compression du segment inférieur utérin : RR 0.43 [0.21-0.90] p=0.02 dans la prévention de l’hémorragie du post-partum. N=686

Forces et Limites de l'étude Certaines études randomisées Mesure directe et objective des pertes sanguines* Limites Petit échantillon d'études disponibles Petites populations étudiées Impossibilité d'obtenir des résultats «à l'aveugle» Répétabilité du massage faible:  Différent selon les intervenants Différent selon les caractéristiques physiques de la patiente Efficacité du massage utérin (sans oxytocin) non-évalué dans la majorité des études

Bibliographie Abdel-Aleem H, Hofmeyr GJ, Shokry M, El-Sonoosy E.  Uterine massage and postpartum blood loss. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006;93(3):238–9. Abdel-Aleem H, Singata M, Abdel-Aleem M, Mshweshwe N, Williams X, Hofmeyr GJ. Uterine massage to reduce postpartum hemorrhage after vaginal delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2010;111(1):32–6. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Chen M et al. Uterine massage to reduce blood loss after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology: August 2013 - Volume 122 - Issue 2, PART 1 - Sheldon et al.: How effective are the components of active management of the third stage of labor?. BMC Pregnancy and Childbirth 2013 13:46. 6. Chantrapitak W, Srijuntuek K, Wattanaluangarun R. The Efficacy of Lower Uterine Segment Compression for Prevention of Early Postpartum Hemorrhage after Vaginal Delivery. J Med Assoc Thai, 2011 Vol. 94 No. 6 , 649-656

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