Enfants à risque rénal Qui sont ils ? Sylvie Nathanson Service de Pédiatrie Centre Hospitalier de Versailles

Maladie Rénale Chronique Def: marqueurs d’atteinte rénale > 3 mois Anomalies morphologiques (CAKUT) Ano biologiques: protéinurie, hématurie, baisse DFG Ano histologiques Définie indépendamment de sa cause Silencieuse Intérêt du dépistage: ralentir sa progression Enfants à risque rénal, on va parler d’enfants qui vont développer une maladie rénale chronique MRC définie indépendamment de sa cause par la persistance au delà de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale

Que dépister et pourquoi La plupart des néphropathies évoluent à bas bruit Hématurie, protéinurie en sont les premiers marqueurs Facteur de progression de la maladie rénale chronique Protéinurie, HTA Hématurie

Dépistage Dépistage de masse en population pédiatrique abandonné en Europe Dépistage des populations à risque

Dépistage ciblé CAKUT: échos anté-natales, infections urinaires Néphrectomie partielle ou totale ATCD d’insuffisance rénale aiguë Traitement prolongé par médicaments néphrotoxiques; traitement d’un cancer HTA Maladie de système Obésité avec IMC > 30 kg/m2 Grande prématurité PN < 2500 g RCIU et retard de croissance extra-utérin Avoir en tête que l’insuffisance rénale aiguë n’est pas un phénomène réversible. Elle laisse des traces bien souvent une réduction néphronique qui sera responsable de maladie rénale chronique plus tard

Facteurs de risque de progression de la maladie rénale chronique au cours de la vie Schéma montre l’importance que prennent au fil de la vie les différents facteurs de risque de progression de la maladie rénale chronique. LA réduction néphronique contribue de plus en plus au fil de la vie Mode de vie: tabac, sel, apport énergétique, alcool DFG diminue d’1 ml/mn/an après l’âge de 40 ans

The KIMONO (Kidney of Monofunctional Origin) study Westland NDT 2011, Pediatrics 2013 407 patients 184 formes acquises (néphrectomie pour uropathie) 223 formes congénitales dont 26% CAKUT associé, RVU +++ Âge moyen au dernier suivi 9 ans Rein unique N=407 Formes congénitales N=223 Formes acquises N=184 p Âge d’apparition Atteinte rénale 151 (37%) 68 (31%) 83 (45%) 0,002 6,4 HTA 107 (26%) 49 (22%) 58 (32%) 0,04 5 Protéinurie 79 (19%) 29 (13%) 50 (27%) <0,001 10 DFG<60 ml/mn/1,73m2 25 (6%) 9 (4%) 16 (9%) 0,05 TT rénoprotecteur 80 (20%) 37 (17%) 43 (23%) 0,09

KIMONO study Atteinte rénale <5 ans: 23% IRT chez 3 patients (1%) à 2- 6 et 15 ans Courbes de kaplan meier Temps moyen pour développer une atteinte rénale 14,8 ans 12,8 ans avec CAKUT vs 15,9 ans sans CAKUT Facteurs de risque identifiés pour atteinte plus précoce ou sévère CAKUT associée Hypertrophie compensatrice insuffisante (hypo-dysplasie)

Mécanismes pouvant conduire à des lésions rénales chez des patients à rein fonctionnel unique glomérulosclérose CAKUT Hypodysplasie RVU Facteurs génétiques Facteurs environnementaux Réduction masse rénale Hyperfiltration glomérulaire Diminution nombre de néphrons Rein fonctionnel unique Lésions rénales HTA Protéinurie IR

Développement rénal et prématurité … 60% des néphrons se forment au cours du 3ème trimestre Fin du développement rénal vers 35-36 SA Glomérulogenèse pendant les 40 premiers jours de vie chez les grands prémas (Rodriguez) Prématurité = oligonéphronie et altération qualitative

Nouveau-nés prématurés < 32 SA gardent une réduction néphronique traduite par un plus faible volume rénal 44 nouveau né prémas < 32 SA (âge moyen 28 SA) comparés à 24 bb à terme. Evaluation échographique A 38 SA d’age corrigé, le volume rénal reste plus faible, et donc moins de néphrons, le DFG évalué par le dosage de cystatine est également plus faible

Faibles poids de naissance 64 enfants nés avec PN < 1000g (25 à 28 SA) comparés à 36 NN à terme

DFG < 90 ml/mn/1,73 m2 à 12-15 ans chez 5000 participants âgés de 12 à 15 ans,, dont 10% de LBW (<2500g) et 1,3% de VLBW (<1500 g). Etude américaine qui a montré qu’une diminution du DFG et une TA plus élevée étaient des évènements plus fréquents chez les adolescents nés avec faible poids de naissance DFG < 90 ml/mn/1,73 m2 à 12-15 ans chez 16% PN > 2500 g 25% PN < 2500g 30% PN < 1500 g 50% PN < 1000g TA systolique plus élevée si PN < 2500g

RCEU Kidney Int 2009 Def: poids ou taille < 10ème percentile à la sortie de Néonat chez NN avec PN et TN normaux/ âge gestationnel RCEU lié à défaut d’apport protéino-énergétique, Ventilation mécanique Entérocolite Corticothérapie néonatale TA diastolique limite à 7 ans (eutrophe, RCIU, RCEU) DFG à 7 ans: Eutrophe: 125 ml/mn/1,73m2 RCIU: 107 ml/mn/1,73m2 RCEU: 110 ml/mn/1,73m2 Suivi prospectif de 143 bb de moins de 1000g et/ou < 30 SA Normotrophiques: prémas mais sans RCIU et sans RCEU Évalués à 7 ans

Obésité Épidémiologie: augmentation parallèle de la prévalence de l’obésité infantile Et maladie rénale chronique (MRC) Modifications morphologiques et fonctionnelles: Néphromégalie, glomérulomégalie, débit sanguin rénal, hyperfiltration, hyalinose segmentaire et focale Rôle de l’obésité dans l’évolution de la MRC: facteur d’aggravation en cas de Néphropathie à IgA Agénésie rénale unilatérale Transplantation rénale Obésité pas seulement une comorbidité de la MRC mais aussi un facteur de risque d’apparition ou d’évolution de la MRC Glomérulomégalie reflète l’hyperfiltration

Liens entre obésité, HTA et MRC

Association obésité et faible poids de naissance: risque majoré d’albuminurie par oligonéphronie, hyperfiltration et HTA

Dépistage ciblé ATCD de CAKUT Néphrectomie partielle ou totale ATCD d’insuffisance rénale aiguë Traitement de cancer HTA Maladie de système Traitement prolongé par médicaments néphrotoxiques PN < 2500 g Grande prématurité RCIU et retard de croissance extra-utérin Obésité avec IMC > 30 kg/m2

Recommandations de suivi des sujets à risque PN<2500g, RCIU, RCEU, obésité …. Tension artérielle 1 x/ an Microalbuminurie, créatininurie / 1-5 ans selon facteur de risque Fonction rénale à partir de l’adolescence Formule de Schwartz: estimation du DFG DFGe (ml/mn/1,73m2) = taille (cm) x 36,5/créat (µmol/l)

Facteurs modifiant la progression de la MRC et sur lesquels on peut agir

Prévenir l’aggravation Éviter les AINS, aminosides Mesures diététiques: Apport protidique suffisant chez NN prématurés Éviter une surcharge protidique et surcharge sodée Obésité facteur aggravant Traiter précocement toute infection urinaire Éviter sédentarité, tabagisme

Ralentir la progression de la MRC Pression artérielle 50ème percentile Microalbuminurie < 3 mg/mmol créatinine urinaire Inhibiteurs enzyme de conversion Antagonistes angiotensine -2

Conclusions Dépistage ciblé des populations à risque Repérage par prise de TA, dosage de microalbuminurie Suivi à long terme des populations à risque Néphroprotection précoce Travailler la transition avec suivi néphrologique adulte