Obligations vaccinales PLFSS 2018 AMF - 18 octobre 2017 Benoît VALLET Directeur général de la santé

Extension des obligations vaccinales Se vacciner, c’est se protéger contre des maladies infectieuses transmissibles et graves mais c’est aussi un acte solidaire et citoyen. Se protéger, c’est aussi protéger les autres. Une politique vaccinale efficace doit toucher le plus grand nombre pour protéger la collectivité avec un bénéfice que nul ne peut remettre en question

Pourquoi l’extension des obligations vaccinales? Un enjeu de santé publique Epidémiologie des pathologies infectieuses à prévention vaccinale. Les chiffres attestent de l’impact de la vaccination sur ces pathologies. Exemple : infection Haemophilus influenzae de type B – vaccination en 1992  réduction de 95% de l’incidence des méningites. Réémergence de maladies infectieuses. La baisse de la couverture vaccinale pour la rougeole (2ème dose) a un impact. Exemple : augmentation des cas en 2017 : 85 % n’étaient pas vaccinés, Une proposition issue de la concertation citoyenne de 2016 Recommandation d’extension des obligations vaccinales avec clause d’exemption pour convenance personnelle, prise en charge à 100 % des vaccins, garanties sur la disponibilité des vaccins et levée des obligations dans le temps. prévalence du tabagisme quotidien, % de personnes ayant expérimenté le tabac au cours de leur vie, âge moyen de la première expérimentation% de fumeur ayant envie d’arrêter

Pourquoi l’extension des obligations vaccinales? (2) Une politique vaccinale peu lisible Absence de lisibilité vaccinations obligatoires versus recommandées (distinction historique alors que même importance d’un point de vue de santé publique) Une crise de confiance d’une partie de la population : hésitants et anti vaccins Si le choix était fait de seulement recommander tous les vaccins de la petite enfance, il y aurait donc un risque très sérieux de baisse significative de la couverture vaccinale et d’augmentation en conséquence des contaminations, de la morbidité et des décès liés aux pathologies que l'on aurait pu éviter par la vaccination. prévalence du tabagisme quotidien, % de personnes ayant expérimenté le tabac au cours de leur vie, âge moyen de la première expérimentation% de fumeur ayant envie d’arrêter

Les 11 valences obligatoires Rouge : surtout protection collective / vert : surtout protection individuelle/ bleu : les deux Diphtérie : vaccination obligatoire. Maladie hautement contagieuse, 9 cas de diphtérie importés en France depuis 1989, aucun cas secondaire. Importance de la vaccination car risque toujours présent (1 cas en 2015 en Espagne, 1 en Belgique en 2016 enfants non vaccinés). Tétanos : vaccination obligatoire, pas de traitement, risque environnemental, tout personne non vacciné risque de faire un tétanos. Poliomyélite : vaccination obligatoire depuis 1958, plus de cas autochtone depuis 1989, risque toujours présent du fait de foyers endémiques (Afghanistan, Pakistan), Objectif d ’éradication mondiale OMS 1988. Coqueluche : infection grave durant les premières semaines de vie (cinquantaine d’hospitalisation chez les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés). Importance de la vaccination de l’entourage et des nourrissons dès l’âge de 2 mois de vie. Heamophilus influenza B : plusieurs centaines de méningites avant la vaccination. Depuis la vaccination, elles ont quasi-disparu, 39 cas (1999-2015), aucune méningite chez les enfants complètement vaccinés. prévalence du tabagisme quotidien, % de personnes ayant expérimenté le tabac au cours de leur vie, âge moyen de la première expérimentation% de fumeur ayant envie d’arrêter

Les 11 valences obligatoires (2) Rougeole : maladie hautement contagieuse, couverture vaccinale 2 doses insuffisante en France pour éliminer la maladie (Objectif OMS Europe). Epidémie de grande ampleur en 2008-2012, 23 000 cas (1 500 pneumonies graves, 31 encéphalites, 10 décès). Oreillons : depuis la vaccination, la maladie a quasiment disparu chez l’enfant mais la couverture vaccinale insuffisante et donc la circulation du virus entraîne la contamination d’adultes qui ne sont plus protégés par la vaccination. Rubéole : bénigne chez l’enfant, maladie grave pour la femme enceinte (rubéole congénitale) pouvant provoquer des interruptions de grossesse. Infection à méningocoque C : maladie sévère avec 10% de décès et 10% de séquelles précoces. 298 cas d’infection chez les 1-24 ans entre 2011-2016 dont 29 décès : tous ces cas auraient pu être évités par la vaccination. Infection à pneumocoque : les infections liés aux sérotypes inclus dans vaccination ont quasiment disparu. Cette vaccination peut être effectuée durant la même consultation que la vaccination DTP. Hépatite B : la vaccination est très bien tolérée et très efficace chez le nourrisson. L’hépatite B peut évoluer dans 2 à 10% des cas vers une cirrhose et un cancer du foie. Chez l’enfant de moins de 1 ans l’évolution vers une forme chronique dans 90 % des cas (50 % chez l’enfant de moins de 5 ans). prévalence du tabagisme quotidien, % de personnes ayant expérimenté le tabac au cours de leur vie, âge moyen de la première expérimentation% de fumeur ayant envie d’arrêter

La mesure prévue dans le PLFSS- article 34 Une mesure législative portant extension des obligations vaccinales de 3 à 11 vaccins (ceux du calendrier vaccinal actuel) 11 vaccinations = 10 injections entre 0 et 18 mois (au moins 70% des enfants connaissent déjà ces injections) Les nouvelles obligations conditionnent l’entrée et le maintien en collectivité pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2018, et ce, à compter du 1er juin 2018 Possibilité de lever ultérieurement l’obligation par décret en fonction des données épidémiologiques

La mesure en PLFSS- article 34 (2) La clause d’exemption n’a pas été retenue car intérêt de santé publique (seule contre-indication médicale retenue). La sanction pénale spécifique au refus de vaccination est supprimée : maintien de la sanction pénale générale concernant les atteintes à la santé de l’enfant. Maintien du droit commun pour la prise en charge (65% AM sauf 100% pour le ROR) et assurances complémentaires: les « contrats responsable » couvrent l’intégralité du prix et la quasi totalité des mutuelles couvrent le prix des vaccins.  

Mise en œuvre de réforme Décret d’application en préparation en parallèle du PLFSS; il doit être publié dans les premiers jours de janvier et être transmis au Conseil d’Etat début novembre. Deux principaux sujets pour les collectivités locales. 1) La vaccination conditionne l’admission en collectivité. Si l’admission est faite par le responsable de structure, l’inscription en crèche par exemple ou à l’école passe par les maires. Nécessité d’identifier l’impact pour les maires. Comme aujourd’hui, les parents devront fournir un document attestant que l'enfant a reçu les vaccinations obligatoires pour son âge, sauf contre-indication médicale reconnue (carnet de santé/attestation médecin).

Mise en œuvre de réforme (2) Les implications de la réforme sur ce point Distinction nouvelle entre les enfants nés avant le 1er janvier 2018 (DTP) et ceux nés après le 1er janvier 2018 (les 11 vaccinations) Ages de vaccination étalés sur les 18 mois de l’enfant donc une vigilance pour l’inscription en crèche notamment et nécessité d’accompagner les maires et les responsables de collectivités d’enfants à identifier de manière simple les vaccinations réalisées.  Un contexte de sensibilité accrue : besoin d’information des familles, questionnements des familles.

Mise en œuvre de réforme 2) Réflexion sur l’évolution de certaines dispositions du code de la santé publique Exemple : il est actuellement prévu la tenue d’un registre des vaccinations par les maires : cela est il réalisé en pratique? est ce encore utile? Quel toilettage et quelles simplifications souhaitées?  L’AMF et l’ADF ont donc été saisies de ces questions pour que le ministère dispose d’un retour de terrain afin d’élaborer le décret dans des délais contraints.

Accompagnement de la réforme Un dispositif d’accompagnement évolutif en cours : - Documents et outils déjà disponibles sur le site de Santé publique France www.vaccination-info-service.fr : toutes les informations sur la vaccination et documents téléchargeables (notamment des Repères pour la pratique, la carte simplifiée du calendrier des vaccinations) ; site sera enrichi de questions/réponses. - Construction d’outils spécifiques à destination des collectivités : réunion à monter associant l’AMF, l’ADF, les responsables de la communication du Ministère et l’ANSP pour identifier les besoins spécifiques.

Accompagnement de la réforme Je vous remercie