The Science of Improvement La science de l’amélioration Dwight Evans The speaker does not have any relevant financial relationships with any commercial interests L'orateur n'a pas de relations financières pertinentes avec des intérêts commerciaux

Considérons « Marie » Consider “Marie” Marie works at a food stall Marie presented with burning pain in her chest and headaches Dx: GERD, HTN and Diabetes Mellitus Type 2 Root problem: BMI of 36 Diet: unhealthy Environment: surrounded by temptations for fatty, sugary foods (“Junk Food”) Key: Where does “Marie” live? Gabon (West-Central Africa) Marie travaille à un étal de nourriture Marie a une sensation de brûlure dans la poitrine et des maux de tête Dx : Reflux gastro-œsophagien, hypertension et diabète sucré de type 2 Problème de base : IMC de 36 Alimentation : mauvaise Environnement : entourée par les tentations d’aliments gras et sucrés (« malbouffe ») Clé : Où « Marie » vit-elle ? Gabon (Ouest de l’Afrique Centrale) Health Affairs 32(2013) : 813-816 C’est le MYTHE no 1 : où se produisent les MNT : pas de MNT dans les pays à revenu élevé, la majorité est dans les pays à revenu faible ou moyen Un IMC de 36 est une « obésité morbide » Établir un rapport : de « Marie » aux déterminants sociaux de santé Aujourd’hui, de nombreux pays à revenu faible ou moyen n’ont plus de taux de maladies infectieuses et de malnutrition élevés. Beaucoup de gens de ces pays (similaires aux pays développés) souffrent maintenant d’un fardeau croissant de maladies non transmissibles — telles que le diabète sucré et le cancer. Les maladies chroniques sont aujourd’hui les menaces contre la santé publique les plus importantes à l’échelle mondiale. De plus, certains de ces pays subissent les effets de l’épidémie mondiale émergente d’obésité et en même temps ils luttent contre la malnutrition (les deux sont en fait des formes de malnutrition). Ainsi, Marie, une femme gabonaise de classe moyenne a maintenant la chance d’être à l’abri des ravages de la malnutrition ; au lieu de cela, elle est confrontée au coût dévastateur de l’obésité ! This is MYTH #1: where NCD occurs: not in high-income countries, the majority is in low-and middle-Income countries BMI of 36 is “morbid obesity” Relate: “Marie” to Social Determinants of Health Today, many low and middle income countries no longer have high rates of infectious disease and under nutrition. Many people in these countries (similar to Developed countries) now suffer from a rising burden of non-communicable disease- such as DM and cancer. Chronic illnesses are today’s biggest global public health threats. Even while some of these countries are bearing the brunt of the emerging global obesity epidemic; at the same time they are battling under nutrition. (Both are actually forms of malnutrition. So, Marie, a middle-class Gabonese woman is now fortunate to be spared the ravages of malnutrition; instead she faces the devastating costs of obesity! Health Affairs 32(2013):813-816

Our Mission: Notre mission : To relieve suffering due to: Poor health and Poorly Designed and Delivered healthcare To continually improve the delivery of Healthcare to the population you care for, helping them achieve the fullest potential health and wellbeing in a sustainable fashion Soulager les souffrances dues à : Une mauvaise santé et à des soins de santé mal Conçus et mal Donnés Améliorer continuellement la prestation des soins de santé à la population que vous soignez, et l’aider à atteindre un plein potentiel de santé et le bien-être d’une manière durable Ressentez-vous un besoin d’améliorer la façon dont les soins de santé sont donnés — plus efficacement et en toute sécurité ? Peut-être ne savez-vous pas par où commencer ou quelle méthode utiliser ? Cet atelier de collaboration vous présentera les concepts fondamentaux de l’amélioration de la qualité et ce qui est nécessaire pour un programme d’amélioration de la qualité fructueux. Les participants acquerront les compétences nécessaires pour établir une culture de la qualité et pour utiliser des données et des analyses qui soutiennent l’amélioration des processus. Vous apprendrez que la revue systématique est un processus systémique ; elle exige un travail d’équipe total ; il n‘y a pas d’outil parfait. Parmi les sujets abordés, mentionnons la qualité opposée au coût, le modèle d’amélioration, des indicateurs de qualité simples et utiles, et vous appliquerez ce que vous apprenez. Le message fondamental n’est pas spécifique à une méthodologie ou à une approche de la revue systématique, c’est plutôt qu’il est possible d’améliorer les résultats sur toutes les dimensions de qualité de l’IOM (Institut américain de Médecine) par l’application d’approches structurées, basées sur la science à la transformation du système et, en tant que professionnels, vous pouvez et vous devriez être participants et dirigeants de ce changement. Importante mise en garde : en tant que vos invités, « nous ne fabriquons rien,… y compris la vérité ! » Le conseil que nous donnons sur la qualité, sur la sécurité des patients et les résultats (et sur le coût dans une certaine mesure) est basé sur des preuves et sur un jugement informé. Nous n’avons pas d’autre ordre du jour que de fournir la recherche (gestion et science basées sur l’évidence) et des outils qui aident à conserver votre hôpital et vos patients en sécurité ! Do you feel a need to improve the way care is delivered- more efficiently, effectively and safely? Are you at a loss as to where to star or what method to use? This collaborative workshop will introduce you to the basic concepts of quality improvement and what is required for a successful quality improvement program. Participants will learn the skills necessary to establish a culture for quality and use data and analyses that support process improvement. You will learn that SR is a systemic process; it requires absolute teamwork; there is no one perfect tool. Topics to be covered include quality vs. cost, the Model for Improvement, simple and useful quality metrics, and applying what you learn. The Overarching message is not about a specific SR methodology or approach; instead, it is that improved outcomes on all of the IOM Dimensions of Quality are possible by the application of structured, science-based approaches to system change, and that as professionals you can and should be participants and leaders in this change. Important Caveat: As your guests, “we manufacture nothing,…. Including the truth!” The advice we give on quality, patient safety and outcomes (and cost t a certain extent) is based on evidence and informed judgement. We have no agendas other than to provide the research (Evidence-base Management and science) and TOOLS that help keep your hospital and patients safe!.

Questions à poser en évaluant les résultats des soins de santé – Médecine basée sur des preuves Questions to ask in Evaluating Healthcare Outcomes – Evidence Based Medicine How many of your patients are receiving care consistent with current best practice (evidence-based medicine)? How does the healthcare you deliver need to change to reflect best practice (evidence-based medicine)? Do your healthcare professionals / managers have the skills and support to make these necessary changes? Combien de vos patients reçoivent des soins conformes aux meilleures pratiques actuelles (médecine basée sur des preuves) ? Comment votre prestation de soins doit-elle changer pour refléter les meilleures pratiques (médecine basée sur des preuves) ? Est-ce que vos professionnels de santé, vos gestionnaires possèdent les compétences et l’appui pour faire ces changements nécessaires ? 1. Vous répondez : comment faites-vous cela ? Vous répondez : combien de vos soins de santé sont fondés sur une médecine basée sur l’évidence ? Travail d’aujourd’hui : la science de l’amélioration You answer: how well are you doing at this? You answer: how much of your HC is based on EBM? Today’s task: the science of improvement

Classic Definition of Impaired Quality Définition classique d’altération de la qualité Sur-utilisation (des procédures qui ne peuvent pas aider) [jusqu’à 15 % des actions] Sous-utilisation (des procédures qui peuvent aider) [jusqu’à 50 % des actions] Mauvaise utilisation (erreurs d’exécution) Overuse (of procedures that cannot help) [Up to 15% of actions] Underuse (of procedures that can help) [Up to 50% of actions] Misuse (errors of execution) Les experts en matière de qualité ont identifié trois principaux indicateurs de problèmes de qualité : Taux d’erreur Sur-traitement Sous-traitement Il peut arriver que le système fait trop (sur-utilisation) ; parfois pas assez (sous-utilisation), parfois le système fait mal (mauvaise utilisation). McGlynn, Asch, Adams, Keesey, Hicks, DeCristofar et Kerr. BEJM 34826) 2635-2645. du 26 juin 2003 Problèmes classés de qualité : plus de « sous-utilisation » (46,3 %) et moins de « sur-utilisation » (11,3) dans leur étude majeure. Cadre de réflexion célèbre sur l’amélioration de la qualité d’Avedis Donabedian : Structure Processus Résultat Chaque point doit être mesuré avant de pouvoir être amélioré Quality experts have identified 3 principal indicators of quality problems: Error rate Over treatment Under treatment Sometimes the system does too much (overuse); sometimes too little (underuse), sometimes the system does it wrong (misuse.). McGlynn, Asch, Adams, Keesey, Hicks, DeCristofar and Kerr. BEJM 34826) 2635-2645. June 26, 2003 Classified problems of Quality : more “UNDERUSE” (46.3%) and less “OVERUSE” (11.3) in their major study. Avedis Donabedian’s famous framework for thinking about quality improvement: Process Outcome Each must be measured before it can be improved

Underuse/Undertreatment La sous-Utilisation/le sous-traitement Definition: Patients not receiving services from which they would benefit Example: Heart Failure patients not treated with ACE inhibitors Why a Problem: desired outcome is reduced because they do not realize the health benefits of these treatments Définition : Les patients ne reçoivent pas les services dont ils bénéficieraient Exemple : Patients ayant un arrêt cardiaque non traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Pourquoi un problème : le résultat souhaité est réduit parce qu’ils ne se rendent pas compte des avantages de ces traitements pour la santé Échec d’un traitement efficace prouvé : L’Aspirine après un IAM (médicament de sauvetage pour réduire les futurs risques d’IM) Seulement environ 50 % des victimes de crises cardiaques reçoivent des bêta- bloquants après Vaccination pour prévenir les maladies graves Seulement environ 50 % reçoivent le vaccin ou Pneumovax. (Dans mon prochain exposé, je démontrerai un système qui améliore cela radicalement). Dépression : seulement 40 % environ reçoivent un traitement efficace Des millions de $, milliards de $ de production d’employés perdus 64 % de personnes âgées ne parviennent pas à obtenir le Pneumovax !!! Failure to proved effective treatment: Aspirin after AMI (life-saving to reduce future MI risk) Only about 50% of heart attack victims receive beta-blockers afterwards Vaccination to prevent serious illnesses Only about 50% getting flu or Pneumovax (In my next talk I will demonstrate a system that dramatically improves this). Depression only 40% or so getting effective treatment $ Millions/Billions of employee production lost 64$% of elderly fail to get Pneumovax!!!

Overuse Utilisation Excessive Definition: Patients receiving services from which they would not benefit Example: Life expectancy is too short to realize the benefit (AAA screening in patient with <5 years life expectancy) Why a Problem: The provision of services whose expected net benefit is less than the expected net benefit of either providing a different service or no intervention at all Définition : Les patients recevant des services dont ils ne bénéficieront pas Exemple : l’espérance de vie est trop courte pour réaliser le bénéfice (dépistage de l’anévrisme aortique abdominal pour un patient ayant moins de 5 ans d’espérance de vie) Pourquoi un problème : la prestation de services dont les bénéfices nets prévus sont inférieurs aux bénéfices nets prévus en offrant un service différent ou pas d’intervention du tout

Mauvaise Utilisation Misuse Définition : des services de santé adéquats sont fournis maladroitement [~3,5 % des patients d’hôpital éprouvent une grave erreur de médication] Exemple : des patients ayant une insuffisance rénale et qui ont besoin d’antibiotiques aminoglycosidiques mais qui reçoivent des doses qui ne sont pas réduites pour correspondre à leur fonction rénale Pourquoi un problème : la probabilité d’un bon résultat est diminuée par le risque accru de complications évitables Definition: Appropriate health services are provided ineptly [~3.5% of hospital patients experience a serious medication error] Example: patients with renal insufficiency who require aminoglycoside antibiotics but receive doses that are not reduced to match their renal function Why a Problem: the probability of a good outcome is diminished by the added risk of avoidable complications « To Err is Human » (« L’erreur est humaine ») suggère que pour les États- Unis seuls, 44.000 à 98.000 meurent chaque année dans les hôpitaux en raison de mauvais soins. Nouvel exemple : l’utilisation de la gatifloxacine ; l’un des nouveaux agents quinolones : il a été démontré qu’il cause à la fois hyperglycémie et hypoglycémie — maintenant enlevé de mon utilisation à l’hôpital. To Err is Human suggested that in US alone 44,000 to 98,000 die in hospitals each year due to injuries from care. New Example: Use of Gatifloxacin; one of the new Quinolones agents: it has been shown to cause both hyperglycemic and hypoglycemia- now withdrawn from my hospital usage.

Antimalarial Drug Quality In six countries Antimalarial drugs obtained from private pharmacies Active content (chromatography) measured: 35% failed – not the right agent Unfortunately ~ 33% were artemisin monotherapies (75%) produced in appropriately Result: risk of patient safety: no active drug given as well as increase in drug resistance Bate et al, “Antimalarial Drug Quality in most severely malarious parts of Africa – a six country study, PLOS One 3:e2132-2135; 2008

HC-Associated Infection in Africa Hospital-wide prevalence of HAI ranged from 2.5% to 15% Surgical ward prevalence of HAI ranged from 8% - 46% Mainly surgical site infections (3% -31%) ~ 27 infections per 1,000 patients in Peds Surgical patients Main causative organisms: gram-negative rods Pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Enterobacter, etc. Real burden of HAI is greater in areas with weak infrastructure and fewer resources (this data is mainly from large teaching hospitals) Nejad et al (WHO); “Healthcare-associated infection in Africa: a Systemic Review” Bull WHO 2011;89:757-765

Medication Errors in Ghana Hospital ED - Patient Safety Issue Study: Nursing medication administration 27% of ED Patients had Medication Errors Omission and Wrong Dose – most common 27% of the errors were clinically severe Causes: unavailability of drug, staff factors (overcrowding, understaffing, multitasking, too many verbal orders, frequent interruptions and incomplete patient data), prescription and communication problems Acheampong et al Medication Administration Errors in an Acute Emergency Department of a Tertiary Healthcare Facility in Ghana Journal of Patient Safety,2015

The Principles of Quality Les Principes de la Qualité The Principles of Quality Safety is Quality for an “n” of one La sécurité est la qualité du « n » d’un

Patient Safety - Reliability La sécurité des Patients — Fiabilité What if your hospital has a 80-90% institutional success rate? “great”? but from an individual patients’ standpoint, it is unacceptable For the individual patient, reliability is an “all-or-none” matter Optimal Patient Safety requires a framework for improving reliability - standardized protocols for care that are evidence-based and widely agreed upon is essential Qu’en est-il si votre hôpital a un taux de réussite institutionnelle de 80 à 90 % ? « Très bien » ? Mais du point de vue des patients, c’est inacceptable Pour chaque patient, la fiabilité est une affaire de « tout ou rien » La sécurité optimale du patient exige un cadre pour l’amélioration de la fiabilité — des protocoles normalisés de soins basés sur des preuves et largement acceptés sont essentiels

Which is the Most Dangerous? Qu’est-ce qui est le plus dangereux ? Which is the Most Dangerous?

How Hazardous is Health Care? Les soins de santé sont-ils dangereux ? How Hazardous is Health Care? Healthcare Total des vies perdues par an Total Lives Lost per Year Roger Resar, M.D. : les êtres humains sont faillibles, nous commettons des erreurs même lorsque nous essayons de faire bien et même lorsque nous pensons que nous faisons bien. En soins de santé, une erreur (erreur, omission, ou autre incapacité à accomplir un acte prévu) se produit en moyenne 10 à 20 % du temps ; comparativement à 0,0001 pour cent du temps pour les compagnies aériennes et les centrales nucléaires. Roger Resar, M.D.: Human beings are fallible, we make mistakes even when we are trying to do the right thing and even when we think we are doing the right thing. In HC delivery, a defect (error, omission, or other failure to accomplish an intended act) occurs on average 10-20% of the time; compared to 0.0001 percent of time for airlines and nuclear power plants.

The 6 Fundamental Domains of Quality IOM Les 6 Domaines Fondamentaux de la Qualité IOM The 6 Fundamental Domains of Quality IOM Safety: as safe in healthcare as in our home Effectiveness: matching care to science; avoiding overuse of ineffective care and underuse of effective care Patient Centeredness: honoring the individual, and respecting choices Timeliness: less waiting for both patients and those who give care Efficiency: reducing waste Equity: closing gaps in health status amongst groups Sécurité : être autant en sécurité dans les soins de santé que chez soi Efficience : soins correspondant à la science ; éviter une sur- utilisation de soins inefficaces et la sous-utilisation des soins efficaces Le patient est le centre des soins : honorer l’individu et respecter les choix Rapidité : moins d’attente pour les patients et pour ceux qui donnent les soins Efficacité : réduction des déchets Justice : combler les écarts de santé entre les groupes Les soins doivent être sûrs : les patients ne doivent pas être blessés par le soin qui est supposé leur venir en aide. Environ 7,000 personnes aux E-U meurent chaque année uniquement d’erreurs de médication (environ 16 % de plus que le nombre attribuable aux accidents du travail. [« éviter la mauvaise utilisation » — ne pas faire de mal avec les soins] Les soins doivent être effectifs : fournir des services basés sur les connaissances scientifiques à tous ceux qui pourraient en bénéficier et s’abstenir de fournir des services à ceux qui ne sont pas susceptibles d’en bénéficier. [« éviter la mauvaise utilisation et la sous-utilisation », c’est-à-dire baser les soins sur l’évidence — MBE] Les soins doivent être orientés vers le patient : respect des préférences, des besoins et des valeurs individuelles du patient, et s’assurer que les valeurs du patient guident toutes les décisions cliniques. [Une étude : les médecins écoutent les soucis des patients pendant environ 18 secondes avant d’interrompre. Les soins doivent être opportuns : réduire les attentes et les retards parfois nocifs pour ceux qui reçoivent des soins et ceux qui donnent les soins. Les retards du service d’urgence sont symptomatiques d’un système qui ne peut pas donner des soins en temps opportun. Les soins doivent être efficaces : éviter le gaspillage, y compris le gaspillage de matériel, de fournitures, d’idées et d’énergie. Certains experts estiment que la plupart des médecins sont productifs seulement 50 % de leur temps, en partie parce que le système fonctionne contre eux. Travailler plus intelligemment, sans travailler plus, peut réduire l’augmentation de travail non clinique et augmenter le « temps de contact direct » avec les patients. Les soins doivent être équitables : des soins qui ne varient pas en qualité, en raison de caractéristiques personnelles telles que le sexe, l’appartenance ethnique, la situation géographique et le statut socio-économique. Care should be SAFE: pts should not be harmed by the care that is intended to help them. About 7,000 in US die each year from medication errors alone. (about 16% more than the number attributable to work-related injuries. [“Avoiding Misuse” – not doing harm from care] Care should be EFFECTIVE: providing services based on scientific knowledge to all who could benefit and refraining from providing services to those not likely to benefit. [“Avoiding misuse and underuse”—that is, grounding care in evidence –EBM] Care should be Patient-Centered: respectful of and responsive to individual patient preferences, needs and values and ensuring that patient values guide all clinical decisions. [One study: physicians listen to patients’ concerns for an average of 18 seconds before interrupting. Care should be TIMELY: reducing waits and sometimes harmful delays for those who receive care and those who give care. ED backlogs are symptomatic of a system that cannot reliably give timely care. Care should be EFFICIENT: avoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas and energy. Some experts estimate that most physicians are productive only 50% of their time, in part because the system works against them. Working smarter, not harder, can reduce non-clinical work and increase “face time” with patients. Care should be EQUITABLE: care that does not vary in quality because of personal characteristics such as gender, ethnicity, geographic location, and socio-economic status.

Outcome Goals for a Transformed [Highly Reliable] Healthcare System Objectifs de résultats pour un système de santé transformé [hautement fiable] Outcome Goals for a Transformed [Highly Reliable] Healthcare System Aucun décès inutile [sécurité] Aucune douleur inutile [Efficience] Aucune détresse [centré sur le patient] Aucune attente indésirable [rapidité] Pas de gaspillage [Efficacité] Aucune injustice [Egalité] No Needless Deaths [Safety] No Needless Pain [Effectiveness] No Helplessness [Patient Centered] No Unwanted Waiting [Timeliness] No Waste [Efficiency] No Unfairness [Equity] L’état du système des soins de santé aux États-Unis : concernant les 6 domaines de qualité de l’IOM : Pas sûr : De 50 à 100.000 morts par an en raison d’erreurs médicales ; 42 % des patients avaient des soins mal coordonnés, inefficaces ou dangereux Pas efficient : McGlynn : 45 % des soins recommandés ne sont pas fournis Pas efficace : 75 % croient que le système américain a besoin d’un changement fondamental : perte de productivité de plus de 260 milliards de dollars par an Le patient n’est pas le centre d’attention : la moitié des Américains ont des difficultés à payer pour les soins ou pour une assurance Pas opportun : plus de 16 millions sont sous-assurés à un moment ou à un autre (en raison des dépenses élevées pour le patient) Pas équitable : 47 millions n’ont pas d’assurance Nous devons donc « refondre » le système américain des soins de santé a. Un recentrage sur le patient comme principal client, b. souligner les résultats cliniques et de service comme une valeur c. Utiliser des interventions biomédicales basées sur l’évidence comme outils d. Adopter de rigoureuses méthodes d’amélioration de la qualité pour atteindre l’efficacité dans les microsystèmes cliniques Interventions sur le macro-système : A. hôpital militaire : depuis le milieu des années 90 : réduction des lits de soins de courte durée et des admissions par 55 % ; augmentation de 50 % des services de soins au patient ; CPRS (système d’enregistrement des patients par ordinateur) = hôpital militaire est maintenant de qualité numéro 1 B. Bodenheimer : réduire la diffusion de la technologie ; budgétisation globale, programmes de gestion des maladies chroniques C. Leapfrog: — réduire les erreurs évitables D. IHI — Campagne de 5 millions de vies Aucune attente indésirable : Certains exercent la médecine conformément à la théorie de l’évaporation : si nous attendons suffisamment longtemps, le problème disparaîtra. Caricature : « Le temps est un bon guérisseur, c’est pourquoi nous vous faisons attendre si longtemps « Status of US Healthcare System: re 6 IOM Quality Domains: Not safe: 50-100k per year lost due to medical errors; 42% of pts had poorly coordinated, inefficient or unsafe care Not Effective: McGlynn: 45% of recommended care not provided Not Efficient:: 75% believe US system needs fundamental change:-lost productivity of over $260 Billion per year Not Patient-Centered: half of Americans have difficulty paying for HC or insurance coverage Not Timely: over 16 million are underinsured at any one point in time (due to high out-of-pocket expenses) Not Equitable: 47 Million do not have insurance Thus we must “Redesign” the US HC System: a. refocusing on patient as the primary customers, b. emphasizing clinical and service outcomes as value c. Use evidence-based biomedical interventions as tools d. Adopt rigorous quality improvement methods to achieve efficiency in clinical microsystems Macro System Interventions: A. VA: since mid 1990s: reduced acute care beds and admissions by 55%; increased PC services by 50%; CPRS=VA now quality leader B. Bodenheimer: reduce technology diffusion; global budgeting, chronic disease management programs C. Leapfrog: - reduce preventable errors D. IHI – 5 million lives campaign No Unwanted Waiting: some practice medicine according to the evaporation theory: if we wait long enough, the problem will go away. Cartoon: “Time a good healer, that’s why we keep you waiting so long”

How to Determine the Value You Provide to Your Patients: Comment déterminer la valeur que vous fournissez à vos patients : How to Determine the Value You Provide to Your Patients: VALUE= Valeur = Résultat Coût Outcome Cost “A” X VALUE = Access + Technical + Functional + Satisfac. COST Valeur = « A » X accès + technique + fonctionnel + Satisfac. Coût Dans le système de santé dans lequel je travaille, pendant les 7 dernières années, nous avons progressé dans trois de ces domaines de soins (pendant que, d’un autre côté, la satisfaction du client est soulignée) : Premièrement : coût : diminution du coût par personne Deuxièmement : la qualité (lignes directrices cliniques, indice de prévention), médecine fondée sur l’évidence, avec des aide-mémoire cliniques Troisièmement : Accès : Le programme avancé d’accès à la clinique, de IHI. Pour l’avenir : quatrièmement : la satisfaction du client Pour l’avenir : cinquièmement : amélioration de l’état fonctionnel Si les personnes vivant dans votre communauté ne croient plus que vous fournissez de la « valeur » (telle qu’elle est définie ci-dessus) ils iront chercher des soins de santé ailleurs ! Nul ne conteste L’OBJECTIF : un système de soins de santé fiable permettant de fournir des soins de haute qualité avec un minimum de gaspillage, à tous ceux qui en ont besoin !!! Accès avancé : Murray : démarrer le groupe 2 puis 1 puis 3 4 Composants de qualité : a) un système centré sur le patient) b) la sécurité c) des soins efficients d) La rapidité In the HC system in which I work, over the past 7 years we have been progressing through three of these domains of care (while customer satisfaction is being emphasized on a parallel track): First: Cost- decrease cost/individual Second: Quality (Clinical Guidelines, Prevention Index)- evidence-based medicine via Clinical Reminders Third: Access: IHI’s Advanced Clinic Access program. Future: Fourth: Customer Satisfaction Future: Fifth: Improved Functional Status If the people living in your communities no longer believe that you are providing “Value” (as defined above) they will begin searching for healthcare somewhere else! No one disputes the GOAL: a healthcare system that can reliably provide high-quality care with minimal was to all in need!!! Advanced Access: Murray: start group 2 then 1 then 3 4 components of quality: a) patient-centeredness b) safety c) effective care d) timeliness “Delight Index” « Indice de plaisir » Si « A » = zéro, rien ne se produit Si « A » = 1, soins appropriés If “A” = zero, nothing happen If “A” = 1, appropriate care

The Triple Aim Le Triple Objectif As hospitals work to achieve the Triple Aim on behalf of patients and communities, they must actively engage trustees and communities now in the changes that will inevitably come Alors que les hôpitaux travaillent à atteindre le triple objectif en faveur de leurs patients et de leurs communautés, ils doivent maintenant engager activement les administrateurs et les communautés dans les changements qui viendront inévitablement

1999 IOM Report “To Err Is Human” Rapport de l’IOM de 1999, intitulé « To Err is Human » 1999 IOM Report “To Err Is Human” Une prise de conscience pour tous les systèmes de soins de santé : Il documenta les façons dont les soins de santé nuisaient aux malades et identifia des choses qui ne devraient jamais se produire Le « statu quo » n’est plus acceptable A wake-up call to all Healthcare systems: Documented the ways in which Healthcare was harming patients and identified things that should never happen The “Status Quo” is no longer acceptable 1998 : Le rapport de l’IOM (Institut américain de Médecine) donne 4 points principaux : a) Ce n’est généralement pas la faute d’un dispensateur de soins b) la plupart des traumatismes sont dus à une panne, un échec du système Le problème de la blessure accidentelle est sérieux La cause n’est pas des gens négligents mais des systèmes défectueux Nous devons remodeler nos systèmes La sécurité des patients doit devenir une priorité nationale La notion que les erreurs résultent en grande partie de pannes de systèmes et non de négligences ou d’insuffisances individuelles est fondamentale pour le nouvel effort pour régler les questions de sécurité et va à l’encontre de l’objectif traditionnel de la formation médicale sur la performance individuelle. Ce concept est basé sur la psychologie cognitive et l’ingénierie des facteurs humains montrant que la réalisation de la sécurité exige plus qu’une dépendance sur la prudence individuelle. Leape : « To Err is Human » commença le programme de sécurité du patient (prise de conscience nationale et internationale). « To Err is Human » (« L’erreur est humaine ») a conclu qu’il y avait environ 98.000 décès par les soins par an aux É.-U. : Ou : un minimum de 67 personnes meurent d’erreurs médicales pendant cette présentation uniquement ! Hôpital Sur 1.000 patients, 88 personnes souffriront de blessures ou de maladie en conséquence d’un traitement (et 6 d’entre eux en mourront) Ce document faisait ressortir une énorme masse de soins dangereux : les blessures et les risques pour les patients des soins de santé, eux-mêmes souvent conséquences d’erreurs humaines et des défaillances de système. « To Err is Human » a estimé à 44.000 à 98.000 le nombre de décès par an dans les hôpitaux américains par les blessures et les complications venant des soins — et non par la maladie qui a amené les victimes à l’hôpital -- — ET la majorité de ces blessures et complications sont évitables par une refonte appropriée des soins. La première réaction à une erreur médicale est de blâmer quelqu’un. « To Err is Human » a noté que le blâme peut être déplacé puisque les conditions des systèmes actuels de prestation de soins de santé peuvent contribuer à des erreurs. Par conséquent, une approche à plusieurs niveaux, qui traite des erreurs des systèmes et des erreurs humaines, doit être prise pour prévenir les erreurs médicales. Il n‘y a pas de solution miracle pour résoudre ce problème. Faire progresser la sécurité du patient exige une culture des soins de santé fondamentalement modifiée ! 1998 I)OM report made 4 major points: a) it usually isn’t the fault of a HC giver b) most patient injuries are due to system failure The problem of accidental injury is serious The cause is not careless people but faulty systems We need to redesign our systems Patient Safety must become a national priority. The concept that errors result largely from the failure of systems, not from individual carelessness or inadequacy, is fundamental to the new effort to address safety and runs counter to the traditional focus of medical training on individual performance. This concept is base on cognitive psychology and human-factors engineering showing that achieving safety requires more than a reliance on individual carefulness. Leape: “To Err is Human” started the Patient Safety program. (national and international awareness). To Err is Human found that there were about 98,000 deaths from HC per year in the US: Or: a minimum of 67 people dying from medical errors during this talk alone! Hospital 88 out of every 1,000 patients will suffer injury or illness as a consequence of treatment (and 6 of them will die from this) This document highlighted an enormous burden of unsafe care: injuries and risks to patients from HC, itself, often the consequences of human errors and system failures. To Err is Human estimated that 44,000 to 98,000 deaths per year in US hospitals from injuries and complications of care-not the disease that brought the victims into care---- AND that the majority of these are avoidable through the proper redesign of care. One’s first reaction to a medical error is to blame someone. To Err is Human noted, that blame may be misplaced because the conditions of the current HC delivery systems can contribute to errors. Therefore, a multi-layered approach: one that addresses systems errors as well as human errors –must be taken to prevent medical errors. There is no ‘magic’ bullet to fix this problem. Advancing patient safety requires a fundamental culture changed in HC!

Rapport de l’OIM [2001] : « Crossing the Quality Chasm » IOM report [2001]: “Crossing the Quality Chasm” Rapport de l’OIM [2001] : « Crossing the Quality Chasm » Identified thinks that should always happen Identified that while our investment in biomedical improvements is astounding Our lack of investment in the delivery systems is equally as astounding Ask the questions What is the ideal delivery mechanism? Why do we do what we do? Between the Health Care we have and the Care we could have is not just a gap, but a Chasm Identifia les choses qui doivent toujours se produire Identifia que tandis que notre investissement dans les améliorations biomédicales est stupéfiant Notre manque d’investissement dans les systèmes de prestations est tout aussi stupéfiant Poser les questions Quel est le mécanisme de prestation idéal ? Pourquoi faisons-nous ce que nous faisons ? Ce n’est pas seulement un fossé, mais un gouffre qui existe entre les soins de santé que nous avons et ceux que nous pourrions avoir « Crossing the Quality Chasm » (« Traversant le gouffre de la qualité ») est allé plus loin, en plaçant la sécurité au sommet de la liste des 6 dimensions de la qualité Crossing the Quality Chasm went further, placing safety at the top of the list of 6 dimensions of quality

Crossing the Quality Chasm Traverser le gouffre de la qualité Notre tâche : Science de l’amélioration Our Task: Science of Improvement Where We Think We Are Goal: Evidence Base Medicine Chasm Combler le fossé entre ce qui se passe et ce qui est possible, c’est le but de la gestion du changement. Et donc, la gestion du changement est un autre nom pour la SA. Ce qui prévaut dissocie ce que nous savons être efficace de ce que nous pratiquons quotidiennement. Il a été estimé qu’il faut en moyenne 17 ans de progrès médicaux avérés avant que ceux-ci soient intégrés à la pratique commune (à l’exception des nouvelles technologies et des produits pharmaceutiques). Winston Churchill (cité par des auteurs de réforme de santé examinant les efforts passés à l’assurance maladie nationale) : « On n’essaie pas de franchir un gouffre en deux étapes » Bridging the Gap between what is happening and what is possible is what change management is all about. Thus Change management is another name for SI. The prevailing disconnect between what we know to be effective and what we practice daily. It has been estimated that it takes on average 17 years for proven medical advances to be incorporated into common practice (with the exception of new technologies and pharmaceuticals). Winston Churchill: (quoted by health reform authors reviewing earlier efforts at national health insurance): “One doesn’t leap over a chasm in two steps” Gouffre Objectif : Médecine basée sur l’évidence nous pensons être là Where We Actually Are En réalité, nous sommes là

Basis for “Science of Improvement” Base de la « science de l’amélioration » Basis for “Science of Improvement” L’élément clé de la « science de l’amélioration » est la prémisse que la qualité est une propriété du système Par conséquent, ce qui détermine principalement le niveau de performance est la conception du système de santé The key element in the “Science of Improvement” is the premise that quality is a system property Therefore, what primarily determines the level of performance is the design of the healthcare system Le principal facteur déterminant de la performance du système n’est PAS, la « volonté », « l’habileté » innée ou « l’attitude des gens qui travaillent dans le système » ! Oui, il y a quelques « médecins à problèmes » et quelques institutions de soins mal gérées ; toutefois, LA VOIE LA PLUS EFFICACE VERS L’AMÉLIORATION EST À TRAVERS LE CHANGEMENT DES SYSTÈMES, ET NON EN HURLANT APRÈS EUX ! The primary determinant for system performance is NOT, the “Will”, the native “skill”, or “Attitude of the people who work in the system! Yes, there are a few “problem doctors” and a few badly run healthcare institutions; however, the MOST EFFECTIVE ROUTE TO IMPROVEMENT IS THROUGH CHANGING SYSTEMS, NOT YELLING AT THEM!

Les Attributs du Système System Attributes « Nous devons accepter l’erreur humaine comme inévitable et concevoir autour de ce fait. » — Don Berwick, M.D. « La recherche d’un taux d’erreur nul est vouée à l’échec dès le départ ». Si vous voulez un nouveau niveau de performance ? “ We must accept human error as inevitable – and design around that fact.” - Don Berwick, M.D. “The Search for zero error rates is doomed from the start” If You Want a New Level of Performance? Une autre façon de dire cela est : « La recherche d’un taux d’erreur nul est vouée à l’échec dès le départ » Don Berwick, M.D. Revenons aux « variations ». Acceptons-nous une large variation (à travers des cliniques, à travers le réseau, à travers l’administration des hôpitaux militaires) ? Si nous voulons être un exécutant de grande qualité nous devons changer (le système). Le principal objectif du mouvement pour la sécurité, l’un des enseignements les plus importants de la dernière décennie — le message clair du rapport « To Err is Human » de l’OIM, est que la sécurité est principalement un problème de systèmes !!!! Ainsi, la réalisation de soins plus sécurisés a 3 ordres du jour (tous nécessaires au succès) : 1) déterminer ce qui fonctionne bien (Efficacité) 2) s’assurer que le patient reçoit cela (utilisation appropriée) et 3) le fournir sans faille (sans erreur) !!! Another way of saying this is: “The search for zero error rates is doomed from the start” Lets’ go back to “variation” Do we accept broad variation (across clinics, across the Network, across VHA? If we want to be a high quality performer then we need to change (system). The main thrust of the safety movement, one of the most important lessons of the past decade- the clear message of the IOM report To Err is Human, is that Safety is primarily a systems problem!!!! Thus achieving safer care has 3 agendas (all necessary for success): 1) identify what works (efficacy) 2) ensure that the patient receives it (appropriate use) and 3) delivering it flawlessly (no errors) !!!

Conception d’un Nouveau Système ! Design a New System! Conception d’un Nouveau Système ! Appliquer la science de l’amélioration Apply the Science of Improvement La plupart des grandes institutions ont répondu au système sujet à erreur que nous avons actuellement par la création d’un poste de « chef de la sécurité » ou « agent de la sécurité du patient ». La qualité est l’un des principaux domaines d’un complexe système de soins « Crossing the Quality Chasm » met l’accent sur la nécessité d’une réforme du système plutôt que sur l’attribution d’un blâme à l’individu. Points appris concernant l’amélioration des systèmes Tout changement n’est pas une amélioration, mais toute amélioration est un changement Une réelle amélioration vient d’un changement des systèmes, et non de changements au sein du système Pour faire des améliorations, il faut préciser ce que nous essayons d’accomplir, comment nous saurons qu’un changement a apporté une amélioration et quel changement nous pouvons faire qui mènera à une amélioration (le « Model for Improvement » — 3 Q et PDCA) Nous cherchons des « innovateurs : ceux qui ont appris à construire le pont vers une meilleure qualité en même temps que nous marchons dessus » Most major institutions have responded to the err-prone system that we currently have by creating a position such as “Chief Safety Officer” or “Patient Safety Officer”. Quality is one of the main domains of a complex HC system Crossing the Quality Chasm emphasizes the need for system reform rather than assigning blame to the individual. Learning Points re: The Improvement of Systems Not all change is improvement, but all improvement is change Real improvement comes from changing systems, not changing within the system To make improvements we must be clear about what we are trying to accomplish, how we will know that a change has led to improvement, and what change we can make that will result in an improvement (the Model for Improvement- 3 Q and PDCA) We are looking for “Innovators: those who have learned to build the bridge to better quality as we walk on them”

Why Do System Redesign (Change) Then? Pourquoi faire une refonte (changement) du système alors ? Why Do System Redesign (Change) Then? « Il n’est pas nécessaire de changer La survie n’est pas obligatoire » W. Edward Deming, Ph.D. “It is not necessary to change Survival is not mandatory” W. Edward Deming, Ph.D.

The First Law of Improvement [Step #1] La première loi de l’amélioration [Étape no1] The First Law of Improvement [Step #1] “Every System is perfectly designed to get the results it gets.” Paul Betalden, M.D. « Chaque système est parfaitement conçu pour obtenir les résultats qu’il obtient. » Paul Betalden, M.D. Le système des soins de santé aux États-Unis fait un travail spectaculaire dans ce pour quoi il est conçu – il favorise des soins fragmentés, de procédure, au lieu de soins intégrés et complets. « Chaque système est parfaitement conçu pour obtenir les résultats qu‘il obtient. » — Paul Batalden, M.D. Ne vous fâchez pas contre votre voiture si vous voulez aller à 180 km/h et qu’elle ne peut tout simplement pas aller aussi vite. Si les soins de santé ont été uniquement conçus pour aller à 120 km/h, ils n’iront jamais plus vite qu’ils n’en sont intrinsèquement capables. The US healthcare system is doing a spectacular job of what it is designed to do – foster fragmented, procedural care over integrated, comprehensive care. "Every system is perfectly designed to get the results it gets."                                         - Paul Batalden, M.D. Don’t get mad at your auto if you want to go 180 km/hr and your car simply can’t go that fast. If the care was designed to only go 120 km/hr, the care will never go any faster than it is inherently able to. If you want to improve results you must change the system! Si vous souhaitez améliorer les résultats, vous devez changer le système !

La pensée systémique Systems Thinking “Healthcare Organizations are the most complex organizations to manage” “Running a Hospital isn’t Brain Surgery…. It’s Harder!” « Les organisations de soins de santé sont les organisations les plus complexes à gérer » « Diriger un hôpital n’est pas une opération du cerveau… C’est plus difficile ! » Tensions inscrites dans la mise en application de l’ACQ : tensions entre le besoin des professionnels pour autonomie et contrôle et les objectifs de l’apprentissage organisationnel et la conformité aux meilleures pratiques. Concernant les hôpitaux : « Vous ne pouvez pas trouver quelque chose de plus compliqué qu’un centre médical ; il s’agit d’un grand système complexe. Je ne pense pas que quiconque comprenne vraiment comment tout cela fonctionne. » Built in stresses in CQI implementation: Tension between professionals’ need for autonomy and control and the objectives of organizational learning and conformance to best practices. Re: Hospitals—”You can’t find anything more complicated than a medical center; it is a big complex system. I don’t think anyone really understands how all this works.”

Quest for Quality #2 En quête de Qualité no 2 « La communauté de scientifiques » Les sciences fondamentales de la revue systématique “Community of Scientists” The Basic Sciences of SR Utilisation de la gestion basée sur l’évidence (adaptée aux soins de santé) pour améliorer les organisations de soins de santé en tant que « systèmes »  Changer du « pourquoi » faire ceci à « comment » le faire ! Use Evidence-Based Management Principles (adapted for HC) to Improve Healthcare Organizations as “Systems” CMR = le modèle d’évaluation alternatif : Contexte + mécanisme = Résultats Les programmes fonctionnent (c’est-à-dire ont des « résultats » positifs) uniquement dans la mesure où ils introduisent les idées et les possibilités appropriées (« mécanismes ») à des groupes dans les conditions sociales et culturelles appropriées (« contextes ») CMO =alternative evaluation model: Context + mechanism = Outcome Programs work (i.e. have successful ‘outcomes) only insofar as they introduce the appropriate ideas and opportunities (‘mechanisms’) to groups in the appropriate social and cultural conditions (‘contexts’) Change from the “Why” do this to “How” to do it!

due to the efforts of the people in the system System Behavior Comportement du Système 80% 20% Performance due to the design of the system Performance due to the efforts of the people in the system La pensée systémique La plupart des erreurs sont dues à des carences du système plutôt qu‘à des personnes imprudentes ou inaptes ; ainsi, la prévention des erreurs est mieux abordée par le biais d’interventions sur le système : L’établissement d’une culture organisationnelle où les commentaires, les réactions et les informations échangées régulièrement sont récompensées Culture de la sécurité psychologique Systems Thinking Most errors are due to system failures rather than reckless or incompetent individuals; thus, Error Prevention is best approached through system interventions: Establishing an organizational culture where regular feedback and information exchanged is rewarded Culture of Psychological Safety Joseph Juran Performances dues à la conception du système Performances dues aux efforts des gens dans le système

System Flow for just One Patient Flux du Système pour un Seul Patient Test Test External Demand chirurgie Test Surgery Bed PC demande externe SC MDT équipe multi- disciplinaire Lit Soins au patient CC Follow up Internal Demand Internal Demand Radiation demande interne Demande interne Radiologie Suivi Follow up Oncology Discharge Chemo MDT oncologie équipe multi- disciplinaire Décharge chimio Suivi Test

La définition de l’aliénation mentale est : faire la même chose encore et encore et espérer obtenir des résultats différents. A. Einstein. « Vous ne pouvez pas résoudre des problèmes en utilisant le même mode de pensée que celui employé au moment où nous les avons créés » Einstein The definition of insanity is doing the same thing over and over and expecting different results. A. Einstein. “You can’t solve problems by suing the same kind of thinking we used when we created them” Einstein

Why Science of Improvement not QA Activities? Pourquoi la Science de L’amélioration et non pas les activités d’assurance de la Qualité ? Quality Assurance will support best outcome within system design L’assurance de la Qualité permettra de soutenir le meilleur résultat dans la conception du système Science of Improvement will transcend design specifications La Science de L’amélioration dépassera les spécifications de la conception QA S of I La qualité, le coût et le « marché » Le coût d’une qualité médiocre est insoutenable. L’assurance de la qualité permettra d’atteindre le meilleur résultat à l’intérieur d’une conception donnée Si les partenaires sont satisfaits avec le « meilleur » actuel, il n‘y a pas de problème L’amélioration de la qualité dépasse le meilleur d’une conception donnée Si les partenaires ne sont pas satisfaits, c’est le seul choix Il y a essentiellement deux approches pour l’élaboration d’un processus plus réceptif aux patients (besoins et attentes) L’amélioration des processus : Cette approche est fondée sur l’hypothèse que le processus actuel est fondamentalement sain et qu’il peut être conservé. L’objectif de l’amélioration consiste donc à faire des améliorations incrémentales et constantes du processus existant. Refonte des processus : Cette approche commence avec l’hypothèse que le processus actuel n’est pas capable de répondre aux désirs, aux besoins et aux attentes du patient (et encore moins de les dépasser). Dans ce cas, l’objectif est de totalement remanier le processus de fond en comble. Le résultat apparent du processus peut être le même, mais les étapes, les affectations de travail et la disposition physique du processus remanié peuvent avoir très peu de ressemblance avec le processus d’origine. Exemples de remaniement des processus : E-ticket (réservations sans papier. Paiement de factures sur internet. Réunions virtuelles, recherches documentaires sur internet [Google]. Chirurgie de la cataracte). L’ACQ (SA) n’est pas la même chose que l’AQ — qui met l’accent sur la qualité de la conformité. SA est la reconception du processus pour obtenir de meilleurs résultats. Peu de projets ont une amélioration spectaculaire (dépassant les niveaux actuels de rendement pour atteindre quelque chose de proche de l’idéal théorique). Quality, Cost & the “Market” The Cost of Poor Quality is Unsustainable Quality Assurance will Achieve Optimum Within Design Specification If stakeholders satisfied with current “best,” this is not a problem Quality Improvement Transcends Design Optimum If stakeholders not satisfied, this is only choice There are basically 2 approaches to making a process more responsive to the patients (Needs and expectations) Process Improvement: approach- is based on the assumption that the current process is fundamentally sound and can be retained. The objective for improvement, therefore, is to make incremental and constant improvements to the existing process. Process Redesign approach: starts with the assumption that the current process is not capable of meeting (let alone exceeding) patient wants, needs and expectations, In this case, the objective is to totally redesign the process from the ground up. The output of the process may remain the same but the steps, work assignments and physical layout of the redesigned process may bare little resemblance to the original process. Examples of Process redesign: E-ticket (paperless reservations/bookings. Paying bills on the internet. Virtual meetings, literature searches on the internet (Google). Cataract surgery CQI (SI) is not the same as QA – which focuses on conformance quality. SI is process redesign to obtain better results. Few projects have improvement in a dramatic fashion (breaking through the current levels of performance to achieve something close to the theoretical ideal.

System Paradox: Work Harder Paradoxe du Système : Travailler Plus Intensément Effort Actual Performance Temps d’amélioration Performances réelles Improving Time Working Time Temps de travail Capability Capacité Time Temps Repenning, NP and Sterman, JD: Nobody Ever Gets Credit for Fixing Problems that Never Happened www.webmit.edu Repenning, NP et Sterman, JD : Personne n’a jamais été crédité pour régler des problèmes qui n’ont jamais eu lieu

System Paradox: Work Smarter Paradoxe du système : Travailler plus Intelligemment System Paradox: Work Smarter Effort Temps d’amélioration Effort Actual Performance Performances réelles Improving Time Working Time Temps de travail Capability Capacité Time Temps Repenning, NP and Sterman, JD: Nobody Ever Gets Credit for Fixing Problems that Never Happened www.webmit.edu Repenning, NP et Sterman, JD : Personne n’a jamais été crédité pour régler des problèmes qui n’ont jamais eu lieu

Approach to Change Approche à l’égard du changement INSANITY: Folie : Doing the same thing over and over again and expecting different results. Faire la même chose encore et encore et espérer des résultats différents. Albert Einstein Albert Einstein

Change “Change is Good, You go first” “Those who think they have no time for bodily exercise will sooner or later have to find time for illness.” Earl of Derby. Edward Stanley, Earl of Derby. The Conduct of Life. Address at Liverpool College, December 20, 1873. “There is nothing wrong with change, if it is in the right direction.” Winston Churchill

Change To create great health (high value) We must create great “systems” of care for patients Improvement begins with our will But to achieve improvement we need a method for system change Thus, models of “Science of Improvement”

EB Medicine vs. EB Management Médecine basée sur l’évidence par rapport à une gestion basée sur l’évidence EB Medicine vs. EB Management You can’t have healthy patients without having a healthy healthcare delivery system In order to have evidence-based “care” you have to have evidence-based “management” Vous ne pouvez pas avoir des patients en bonne santé sans avoir un système de prestation de soins de santé sain Afin d’avoir des « soins » basés sur l’évidence, vous devez avoir une « gestion » basée sur l’évidence MBE : vise à appliquer la meilleure preuve disponible acquise par la méthode scientifique pour prendre des décisions cliniques La prestation de soins de santé est ce que les médecins, les infirmiers… font Le système de soins de santé est le « système » qui soutient la prestation de soins de santé. EBM: aims to apply the best available evidence gained from the Scientific Method to clinical decision making Delivery of Health Care is what Physicians, Nurses… do Healthcare Delivery is the “System” that supports the delivery of HC.

The Science of Improvement Basic Science Clinical Science Health Care Delivery Science Evaluation Science What is the Pathophysiology? What is the Diagnosis and Appropriate Intervention? How do we Best deliver the Intervention To Everyone? Does The Intervention Work? “The problems of Healthcare throughout the world are not primarily ones of medical knowledge or even political will- they are problems of effective management and execution.” Jim Kim, MD, PhD, President, World Bank

La Science de L’amélioration Science de base Science clinique science de prestation de soins science de l’évaluation Quelle est la physiopathologie ? Quels sont le diagnostic et l’intervention appropriée ? Quelle est la meilleure façon de fournir le l’intervention à tous ? Est-ce que l’intervention fonctionne ? « Les problèmes des soins de santé à travers le monde ne sont principalement pas de connaissances médicales ni même de volonté politique — ce sont des problèmes de gestion et d’exécution efficaces. » Jim Kim, MD, PhD., président, Banque Mondiale 41

Quest for Quality #2 En quête de qualité no 2 “Community of Scientists” The Basic Sciences of Quality/Pt Safety « La communauté de scientifiques » La science fondamentale de la qualité et de la sécurité du patient Utilisation de la gestion basée sur l’évidence (adaptée aux soins de santé) pour améliorer les organisations de soins de santé en tant que « systèmes » Changer du « pourquoi » faire ceci à « comment » le faire ! Use Evidence-Based Management Principles (adapted for HC) to Improve Healthcare Organizations as “Systems” CMR = le modèle d’évaluation alternatif : Contexte + mécanisme = Résultats Les programmes fonctionnent (c’est-à-dire ont des « résultats » positifs) uniquement dans la mesure où ils introduisent les idées et les possibilités appropriées (« mécanismes ») à des groupes dans les conditions sociales et culturelles appropriées (« contextes ») MBE : vise à appliquer la meilleure preuve disponible acquise par la méthode scientifique pour prendre des décisions cliniques La prestation de soins de santé est ce que les médecins, les infirmiers… font Le système de soins de santé est le « système » qui soutient la prestation de soins de santé. CMO =alternative evaluation model: Context + mechanism = Outcome Programs work (i.e. have successful ‘outcomes) only insofar as they introduce the appropriate ideas and opportunities (‘mechanisms’) to groups in the appropriate social and cultural conditions (‘contexts’) EBM: aims to apply the best available evidence gained from the Scientific Method to clinical decision making Delivery of Health Care is what Physicians, Nurses… do Healthcare Delivery is the “System” that supports the delivery of HC. Change from the “Why” do this to “How” to do it!

Quest for Quality # 3 En quête de Qualité no3 “Science of Improvement Methodologies” A central concept of the Science of Improvement is that decision making should be based on data not anecdotes. Good data is obtained by systematic collection « La science des méthodologies de l’amélioration » Un concept central de la science de l’amélioration est que la décision doit être fondée sur des données et non sur des anecdotes. De bonnes données sont obtenues par une collecte systématique

Méthodes d’amélioration des systèmes (qualité) [MBE pour organisations] [Étape 2] Systems (Quality) Improvement Methods [EBM for Organizations] … [Step 2] IHI – Model of Improvement [Rapid Cycle Improvement] Advanced Clinic Access Inpatient Flow [managing hospital operations] Lean Thinking Theory of Constraint Queuing Theory Six Sigma ISO 9001 Baldrige Criteria for Performance Excellence IHI — Modèle d’amélioration [amélioration rapide par cycle] — Flux des patients hospitalisés (gestion des opérations de l’hôpital) Réflexion d’optimisation Théorie de la contrainte Théorie des files d’attente Six Sigma ISO 9001 Critère de Baldrige pour l’excellence de la performance Six Sigma : a) se concentre sur la mesure de la qualité des produits et l’amélioration de l’ingénierie des processus b) entraîne l’amélioration du processus et des économies de coûts c) La méthode est D — M - A — E — C : définir, mesurer, analyser, exécuter, contrôler.. Dans le domaine des soins de santé, l’anesthésie est le seul système qui commence à s’approcher du niveau de perfection tant vanté des « Six Sigma ». ISO 9000 : * a) Modèle de la conformité du produit/service pour garantir l’équité sur le marché b) se concentre sur la réparation des défauts du système de qualité et les non-conformités de produit/service Critère de Baldrige pour l’excellence de la performance : a) Met l’accent sur l’excellence de la performance pour l’ensemble de l’organisation dans un cadre général de gestion b) identifie et suit les résultats les plus importants de l’organisation : client, produit/service, financier, ressources humaines, et efficacité organisationnelle. Ingénierie de gestion : Une approche systématique des soins de santé par une organisation (dossiers de santé unifiés, soins au patient basés sur le travail d’équipe et flux de travail optimisé). L’ingénierie de gestion fournit les outils dont nous avons besoin pour améliorer les soins de santé. Une discipline qui est basée sur la recherche, qui prend une approche quantitative pour aborder et résoudre un problème. L’ingénierie de gestion applique des solutions de bon sens aux systèmes et aux problèmes. L’ingénierie de gestion dessine un système tel qu’il existe maintenant et pose des questions telles que : quels sont les membres du personnel qui participent à un processus particulier, quelles sont les différentes étapes d’un processus et combien de temps faut-il pour accomplir les diverses étapes, elle comprend où les problèmes surviennent et propose des solutions. L’ingénierie de gestion agira comme un médecin : ils font une intervention de diagnostic, examinant les différents critères depuis la vue d’ensemble jusqu’aux petits détails dans un effort pour comprendre ce qui est fait et comment cela peut être amélioré. Projets potentiels d’ingénierie de gestion : De la réorganisation de la salle des fournitures d’un étage d’un hôpital à démêler le flux de patients dans un service des urgences chroniquement surpeuplé ; mieux concevoir les chambres des patients ; la conception de systèmes informatiques, etc. Deux facteurs sont absolument essentiels pour que l’ingénierie de gestion réussisse dans un hôpital : 1) ils ont besoin de l’appui de l’administration de l’hôpital. [l’administration doit permettre à l’ingénierie de gestion d’avancer de silo en silo, et pendant leur travail se débarrasser de certains d’entre eux.] 2) ils doivent travailler en collaboration avec les médecins, le personnel clinique et le personnel non clinique. Par nature, les médecins se méfient des administrateurs, craignant qu’ils usurpent leur autorité et leur imposent des systèmes qui rendent les soins aux patients plus difficiles. Par-dessus tout, l’ingénierie de gestion doit jouer le rôle de facilitateur afin de regrouper des équipes de fournisseurs de soins pour résoudre des problèmes (approches coopératives). Dans le même temps, l’ingénierie de gestion formera ou orientera le personnel dans l’application des pratiques de l’ingénierie de gestion. L’humilité est une vertu clé pour l’ingénierie de gestion. Dans la plupart des cas, il est bon d’avoir un médecin dans le rôle de dirigeant et les ingénieurs sont amenés pour compléter cela. La résistance au changement est caractéristique de la plupart des institutions. Six Sigma: a) concentrates on measuring product quality and improving process engineering b) Drives process improvement and cost savings c) Method is D – M – A – I – C: Define, Measure, Analyze, Implement, Control.. IN health care, only Anesthesia is the only system that begins to approach the vaunted “six sigma” level of perfection. ISO * 9000: a) Product/service conformity model for guaranteeing equity in the marketplace b) Concentrates on fixing quality system defects and product/service nonconformities Baldrige Criteria for Performance Excellence: a) Focus on performance excellence for the entire organization in an overall management framework b) Identify and track all-important organization results: customer, product / service, financial, human resources, and organizational effectiveness. Management Engineering: An organization’ systematic approach to healthcare (unified health records, team-based patient care and optimized workflow). Management Engineering provides the tools we need to improve healthcare. A discipline that is based in research, that takes a quantitative approach to breaking down a problem and fixing it. ME: applies common-sense solutions to systems and problems. ME map out a system as it exists now and ask questions such as which staff members are involved in a particular process, what are the various steps in a process and how long the various steps take to accomplish, and figure out where the problems are occurring and propose solutions. ME will act like a physician: they do a diagnostic intervention, looking at different criteria from the big picture to smaller details in an effort to figure out what is being done and how it can be improved. Potential ME Projects: reorganizing a hospital floor’s supply room to unsnarling patient flow in a chronically overcrowded ED; better design patient rooms; designing IT systems, etc. Two factors are absolutely essential for ME to succeed in a hospital: 1) they need the backing of the hospital’s administration. [admin needs to enable ME to mover from silo to silo, and through their work eventually do away with some of them.] 2) they must work collaboratively with physicians, clinical staff and non-clinical staff. By nature, physicians are suspicious of M, fearing they will usurp their authority and burden them with systems that make patient care more difficult. Above all, ME must play the role of facilitator to bring teams of health providers together to solve problems (cooperative approaches). At the same time ME will train or orient staff in applying management engineering practices. Humility is a key virtue for ME. In most cases it works well to have a Physician in the leadership role and engineers are brought in to supplement that. Resistance to change is characteristic of most institutions

Modèle pour l’amélioration (Institut pour l’amélioration des soins de santé) [Méthode A] Model for Improvement (Institute for Healthcare Improvement) [Method A] The Model for Improvement is a simple yet powerful tool for accelerating improvement Not meant to replace change models that organizations may already using but to accelerate improvement Le modèle pour l’amélioration est un outil simple mais puissant pour accélérer l’amélioration Il n’est pas fait pour remplacer les modèles de changement que les organisations peuvent déjà utiliser mais pour accélérer l’amélioration Commencé par Dr T. Nolan Loi centrale d’amélioration : chaque système est parfaitement conçu pour atteindre les résultats qu’il obtient. Cet aphorisme encode une compréhension des systèmes qui se trouve à la racine des approches actuelles pour mieux faire fonctionner les systèmes. La loi centrale déplace la performance d’une question d’effort à une question de conception ! Started by Dr. T. Nolan Central law of improvement: every system is perfectly designed to achieve the results it achieves. This aphorism encodes an understanding of systems that lies at the root of current approaches to making systems function better. The Central Law reframes performance from a matter of effort to a matter of DESIGN!

Model for Improvement - IHI Modèle pour l’amélioration — IHI Model for Improvement - IHI Le modèle comporte deux parties : Trois questions fondamentales : Fixer des objectifs : qu’est-ce que nous essayons d’accomplir ? Établir des mesures : comment saurons-nous qu’un changement est une amélioration ? [mesure] Sélectionner le changement : Quels changements pouvons-nous apporter qui apporteront une amélioration ? Le cycle Planifier-Exécuter-Etudier- Agir (PEÉA) pour tester et mettre en œuvre des changements dans un cadre de travail réel. The model has two parts: Three Fundamental Questions: 1. Setting Aims: What are we trying to accomplish? 2. Establishing Measures: How will we know that a change is an improvement? [Measurement] 3. Selecting Change: What changes can we make that will result in improvement? The Plan-Do-Study-Act (PDSA) cycle to test and implement changes in real work settings OBJECTIF : HABILETÉ À IDENTIFIER et À CONVENIR D’AMÉLIORATIONS — mesure du défaut Qu’est-ce que vous cherchez à accomplir : l’amélioration requiert l’établissement d’objectifs : l’objectif doit être d’une durée précise et mesurable ; il doit également définir le groupe particulier de patients qui sera touché a. Tout d’abord décider de faire mieux [compétence : identifier et s’entendre sur ce qu’il faut accomplir]. b. En soins de santé, on nous dit (socialisés) qu’il n’y a PAS de défaut dans mon système. Donc la première étape : quelle carence existe y a-t-il (sécurité du patient, l’accès, satisfaction du client, qualité) c. Deuxièmement : transparence, honnêteté : reconnaître le défaut : l’attente est trop longue pour obtenir le produit « X » (la première dose d’antibiotiques dans les pneumonies communautaires) ou une menace pour la sécurité du patient ou l’accès. d. Troisièmement : Entendre/comprendre ceux que nous servons : les patients e. Quatrièmement : s’il y a de nombreux défauts, résoudre le conflit — parvenir à un accord sur lequel on commence à travailler AIM: THE SKILL TO IDENTIFY and AGREE UPON IMPROVEMENTS - measuring defect What are you trying to accomplish: Improvement requires setting Aims: The aim should be time-specific and measurable; it should also define the specific population of patients that will be affected. a. First decide to do better [Skill: to identify and agree on what to accomplish]. b. In HC we are trained (socialized) that there are NO defects in my system: so the first step: what deficiency exists (pt safety, access, customer satisfaction, quality) c. Second: Openness, honesty: acknowledge defect: the wait is too long to get drug “X” (first dose of antibiotics in Community acquired pneumonia) or a patient safety issue or access. d. Third: Hear/understand those we serve: patients e. Fourth: if many defects, resolve the conflict-reach agreement on which to start working on.

AIM Objectif Use the Acronym of “SMART” (to help you choose an appropriate “aim”) Specific Measurable Actionable Reliable Timely Examples: By Jan. ‘16, the # pts transferred from ER to ward < 1 hour from decision to admit will decrease by 40% By March ‘16, the # pts transferred from ICU to ward < 4 hours from time ready to move will decrease by 50% Utiliser l’acronyme « SMAFO » (pour vous aider à choisir un « but “approprié) Spécifique Mesurable Actionnable Fiable Opportun Exemples : Avant le 16 janv., le nombre de patients transférés des urgences à la salle < 1 heure depuis la décision d’admission sera réduit de 40 % Avant le 16 mars, le nombre de patients transférés des soins intensifs à la salle < 4 heures à partir du moment prêt à être déplacés sera réduit de 50 % Questions supplémentaires pour le cycle PEEA : 4. Comment allons-nous faire un essai pilote de l’amélioration prédite ? 5. Qu‘escomptons-nous apprendre de l’exécution du test ? 6. Alors que les données arrivent, qu’avons-nous appris ? 7. Si nous obtenons des résultats positifs, comment pouvons-nous préserver les gains ? 8. Si nous obtenons des résultats négatifs, que faut-il faire ensuite ? 9. Lorsque nous passons en revue l’expérience, que pouvons-nous apprendre pour accomplir un meilleur travail à l’avenir ? Additional Questions for PDSA: 4. How shall we pilot test the predicted improvement? 5. What do we expect to learn from the test run? 6. As the data come in, what have we learned? 7. If we get positive results, how do we hold on to the gains? 8. If we get negative results, what needs to be done next? 9. When we review the experience, what can we learn about doing a better job in the future?

Model of Improvement …Skill #2: …Measurement Modèle d’amélioration Compétence n° 2 : La Mesure Model of Improvement …Skill #2: …Measurement Why Measure? How do you known if a change leads to an improvement? To know if a change is an improvement you must Measure We measure to define where we’ll be, not to record where we were! Pourquoi mesurer? Comment savez-vous si un changement amène une amélioration? Pour savoir si un changement représente une amélioration vous devez Mesurer Nous mesurons pour définir où nous serons, pas pour enregistrer où nous étions ! Doit encourager le personnel : partage de l’information et transparence La mesure est seulement une servante pour l’amélioration, mais l’amélioration ne peut pas agir sans elle. Le mieux est l’ennemi du bien. Un deuxième obstacle : la recherche d’une mesure parfaite : nous n’avons pas besoin de randomisation, de calculs de puissance, ou de grands échantillons. Il nous faut juste assez d’informations pour passer à l’étape suivante de l’apprentissage. Souvent, une petite série de patients ou quelques événements observés de près contiennent plus qu’assez d’informations pour qu’un changement de processus spécifique puisse être évalué, raffiné ou rejeté. Interprétation des données et variation Partage de l’information et transparence Le suivi au cours du temps Voir un grand nombre de « qualités » y compris le coût Mesurer des points de données tout en préservant la description La vie n’est pas un essai contrôlé randomisé : d’où la lutte entre « assez bien sur le plan opérationnel » et la puissance statistique absolue (plus les occasions manquées pour l’utilisation du contrôle du processus statistique — Diagrammes de contrôle). Must encourage staff: re: sharing info and transparency— Measurement is only a handmaiden to improvement, but improvement cannot act without it. The best is the enemy of the good. A second barrier: the search for perfect measurement: we do not need randomization, power calculations, and large samples. We need just enough info to take the next step in learning. Often a small series of patients or a few closely observed events contain more than enough info for a specific process change to be evaluated, refined or discarded. Interpreting data and variation Sharing info and transparency Tracking over time Viewing many “qualities” including cost Measuring data points while preserving narrative Life is not a Randomized Controlled Trial: thus the struggle between “operationally good enough” and absolute statistical power (plus missed opportunities for use of statistical process control – control charts).

Measurement Mesure “If you never had a metric, then you have never been held Accountable” “You get what you reward” « Si vous n’avez jamais fait de mesure, alors vous n’avez jamais été tenu pour responsable » « Vous obtenez ce que vous récompensez »

Measure Remember: Measurement is not the Goal – Improvement is the goal You need just enough data to know whether or not the changes you put in place are leading to improvement Do not wait for a big “Master Plan” Be agile: “What can I do by next Tuesday?” Track and trend your data over time (Run Chart) Not wait for a big master plan Be agile: what can I do by next Tuesday Don’t get into arguments about the data Don’t fall in to paralysis by analysis

Model of Improvement Skill #3: Change Modèle d’amélioration Compétence n° 3 : Changement Model of Improvement Skill #3: Change Développer la compétence pour trouver des solutions de rechange prometteuses aux procédés habituels : Véritable curiosité Rechercher largement ……Trouver des concepts, des modèles « forts » Enquête faite par équipe Utiliser les systèmes technologiques de l’information « L’esprit du processus » — cartographie du flux Develop the Skill to find promising alternatives to the usual processes: Real Curiosity Search widely Finding “strong” concepts / models Team-based inquiry Using Information Technology Systems “Process-mindedness” – flow mapping Les patients ne recherchent pas des soins de santé pour être simplement en sécurité Venir pour aider à maintenir et à améliorer la santé, gérer la maladie et la détresse Pour fermer le gouffre… L’écart entre l’optimum connu et ce qui est inférieur Les résultats peuvent & doivent être spécifiés Mesurer pour soutenir où nous voulons être… pas pour enregistrer où nous étions ! La troisième tâche est de discerner les solutions de rechange au statu quo qui valent la peine d‘être essayées ! La confiance est primordiale dans ce processus Patients don’t seek healthcare just to be safe Come for help maintaining & improving health, managing disease & distress To Close to Chasm . . . The Gap between known optimum & anything less Outcomes Can & Should Be Specified Measure to support where we want to be . . . Not to record where we were! The third task then is to identify alternatives to the status quo that are worth trying out! Trust is key in this process

testing ideas before implementing changes Model for improvement What are we trying to goals and aims accomplish? How will we know that a measures change is an improvement? What changes can we make that will result in the improvements that we seek ? change principles Act Plan Study Do testing ideas before implementing changes

Principes de changement Modèle pour l’amélioration Qu’est-ce que nous cherchons à accomplir Buts et objectifs Mesures Comment saurons-nous qu’un change- ment représente une amélioration ? Quels changements pouvons-nous faire qui entraîneront les améliorations que nous cherchons ? Principes de changement Agir Planifier Étudier Exécuter essayer des idées avant de mettre en œuvre des changements 53

Ogrinc G , and Shojania K G BMJ Qual Saf 2014;23:265-267 Traditional view of successive plan–do–study–act (PDSA) cycles over time depicted as a linear process. Vue traditionnelle de cycles successifs planifier-exécuter-étudier-agir (PEÉA) au fil du temps représentés comme un processus linéaire. Vue traditionnelle de cycles successifs planifier-exécuter-étudier-agir (PEÉA) au fil du temps représentés comme un processus linéaire. Chaque cycle PEÉA précédent informe le suivant. À mesure que le temps passe, la complexité de chaque intervention et de chaque essai augmente souvent.2 Traditional view of successive plan–do–study–act (PDSA) cycles over time depicted as a linear process. Each preceding PDSA informs the next one. As time goes on, the complexity of each intervention and trial often increases.2 Ogrinc G , and Shojania K G BMJ Qual Saf 2014;23:265-267 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

Modèle D’amélioration Model of Improvement Basically = the “Scientific Method” Following the dictates of “Evidence-Based Medicine” Hypothesis (aim) Baseline Measurement Do the Experiment (RCI) Post-Experiment Measurement Study / Evaluate the data Next Hypothesis Fondamentalement = « méthode scientifique » suivant les impératifs de la « Médecine basée sur l’évidence » L’hypothèse (objectif) Mesure de la ligne de base Faire l’expérience (ARC) Mesure après l’expérience Étudier/évaluer les données Hypothèse suivante

Lean Thinking [Method B] Lean describes a philosophy and mindset that centers on: Eliminating waste The consistent delivery of Value The resolution of bottlenecks and constraints that affect the consistent delivery of value by maximizing flow In Lean, Value is defined by the customer; *Leveraging Lean in Healthcare: Transforming Your Enterprise into a High Quality Patient Care Delivery System: Charles Protzman, George Mayzell, Joyce KerpcharAuerbach Publication: 2011

What is Lean? In the context of organizations, Lean is often referred to as a “journey” because it requires time and commitment to undertake the cultural transformation required to truly operationalize lean thinking and practices across an organization

Lean Thinking [Method B] Réflexion d’optimisation [Méthode B] Lean Thinking [Method B] Une approche des systèmes basée avec l’objectif fondamental d’éliminer les déchets et de maximiser le flux Une entreprise optimisée est une organisation dans laquelle tous les membres sont impliqués. Chaque personne a un rôle et des responsabilités A Systems Approach based in the fundamental goal of eliminating waste and maximizing flow A Lean enterprise is an organization in which all members are involved. Each person has a role and responsibilities

Les concepts d’optimisation Lean Concepts Les concepts d’optimisation Value Value is determined by the “customer” (patients; ordering provider) Waste Anything that does not add value from the patient’s perspective (or, is not necessary for compliance) Value stream – Map the process The actions (and waste) taken to create value Valeur La valeur est déterminée par le « client » (patients ; fournisseur de commande) Déchets Tout ce qui n’ajoute pas de valeur, dans la perspective du patient (ou, qui n’est pas nécessaire pour la conformité) Chaîne de valeur — Charte du processus Les actions (et les déchets) prises pour créer de la valeur

Optimisation — Déchets Lean - Waste Les déchets sont irrespectueux de l’humanité parce qu’ils gaspillent des ressources limitées Déchets sont irrespectueux des individus parce qu’ils leur demandent de faire un travail sans valeur Déchets sont irrespectueux envers les patients en leur demandant d’endurer des processus sans aucune valeur Waste is disrespectful of humanity because it squanders scarce resources Waste is disrespectful of individuals because it asks them to do work with no value Waste is disrespectful to patients by asking them to endure processes with no value

Lean - Eight “Wastes” Waiting Transportation Defects Unused human talent Extra processing Motion Inventory Overproduction Waste in Healthcare: Staff time is wasted in chasing unimportant reporting requirements Patient waiting is a type of waste all of us have experienced Staff may be waiting (waste) for meds to come from the pharmacy Patients may be waiting (waste) for specialty care Patients may be waiting (waste) for Radiology Excessive motion – staff looking for things they need (IV poles, supplies)

La cartographie de la chaîne de valeur Value Stream Mapping Draw current state map Direct process observation Identify types of waste Identify safety, quality, delivery and cost opportunities Draw future state map Create improvement plan to achieve future state Tracer la carte de l’état actuel Observation directe du processus Identifier les types de gaspillage Identifier sécurité, qualité, prestation et coût des possibilités Tracer la carte de l’état futur Créer un plan d’amélioration pour atteindre l’état futur

The Five S’: Sort, Straighten, Shine, Standardize and Sustain Les Cinq étapes : Trier, Redresser, Faire Briller, Normaliser et Maintenir The Five S’: Sort, Straighten, Shine, Standardize and Sustain 5 étapes : un effort organisé, qui ne se termine jamais, pour Retirer du lieu de travail tous les déchets physiques qui ne sont pas nécessaires pour effectuer le travail dans cette zone Mettre les choses en ordre Identifier, étiqueter, dévouer un endroit pour les ranger afin qu’ils puissent être facilement trouvés, récupérés et jetés 5 S: an organized, never ending, effort to Remove all physical waste out of the work place that is not required for doing work in that area Setting things in order Identify, label, allocate a place to store it so that it can be easily found, retrieved and put away

Réflexion d’optimisation 5 étapes : l’organisation du lieu de travail Lean Thinking 5 S Workplace Organization Five “S” Sort Simplify (Set in order) Standardize Sweep (Shine) Sustain (Self Control) Cinq étapes Trier Simplifier (mettre en ordre) Normaliser Balayer (faire briller) Maintenir (autocontrôle) Pas Fouiner Voler Cacher Embrouiller Chercher NOT Scrounge Steal Stash Scramble Search

Temps moyen pour obtenir 8 Médicaments = 1:08 Average Time To Get 8 Drugs = 1:08 Average Time To Get 8 Drugs = 3:07

Stabilizing Equipment __Availability Stabiliser la disponibilité de l’équipement BEFORE 5—technique d’organisation Trier - Mettre en ordre – Normaliser - Faire briller – Maintenir - Avantages équipement propre = vecteur d’agents pathogènes Évite la frustration, la recherche $20 .000 libérés : valeur de l’équipement inutilisé à utiliser ailleurs 5-S Organizing Technique Sort Set in order Standardize Shine Sustain Benefits Clean equipment = pathogen vector Saves frustration, searching Freed up $20K-worth of unused equipment for use elsewhere AFTER

Unit 1, Basement -Plumbing (BEFORE) Déchets « avant optimisation » Waste “Pre- Lean”/ Unit 1, Basement -Plumbing (BEFORE) Unité 1, sous-sol — plomberie (avant)

LEAN A3 Reason for Action: VISION / Analysis Problem Statement Team and AIM 4. Gap Analysis: What Change needed? 7. Completion Plan: Sustain new process Spread Current State: Map Process Baseline measurement Solution Approach: Change Confirmed State: Sustain & Spread Target (or Future) State: Map Ideal/ Target State Measure Rapid Experiments (RCI) Insights: Ideas to help sustain and spread

Science of Improvement How the Process “Flows” La science de l’amélioration comment le processus « s’écoule »

Content: What Skills Do We Need? Continuum of PI Knowledge and Skills Many People Few People A key operating assumption of building capacity is that different groups of people will have different levels of need for PI knowledge and skill. Change Agents (Middle Managers, Stewards, project leads) Everyone (Staff, Supervisors, UBT lead triad) Operational Leaders (Executives) Experts Our approach will be to make sure that each group receives the knowledge and skill sets they need when they need them and in the appropriate amounts. Unit Based Teams Deep Knowledge Shared Knowledge Continuum of PI Knowledge and Skills

Contenu : de quelles compétences avons-nous besoin ? Beaucoup de gens Peu de gens Une hypothèse d’exploitation clé du renforcement des capacités est que différents groupes de personnes auront différents niveaux de besoins de connaissances et de compétences en AP. agents de change (cadres moyens, intendants, responsables de projet) Tout le monde (Triade : personnel, superviseurs, chef d’équipes basées sur l’unité) Dirigeants opérationnels (cadres supérieurs) Experts Notre approche sera de s’assurer que chaque groupe reçoit les connaissances et les compétences dont il a besoin quand il en a besoin et dans les quantités appropriées. Équipes basées sur l’unité Connaissance profonde Connaissances partagées Continuum des connaissances et des compétences en amélioration de la performance (AP) 72

Second Law of “Improvement” Deuxième loi « D’amélioration » Second Law of “Improvement” Be open and honest about “failed” tests: These are often the most valuable RCIs It is natural for humans (HC workers) to want to forget about experiments that don’t work But all scientists know that learning from failure is just as important as learning from success Être ouvert et honnête concernant les essais « négatifs » : Ce sont souvent les ARCs les plus précieuses Il est naturel pour des humains (travailleurs du domaine de la santé) de vouloir oublier des expériences négatives Mais tous les scientifiques savent que l’apprentissage par l’échec est tout aussi important que l’apprentissage par le succès Des expériences négatives excluent des hypothèses attrayantes mais improductives, Elles identifient aussi des corrélations et des conséquences inattendues (théorie des contraintes : réservations de branche négative) qui rendent l’expérimentateur plus intelligemment. Negative experiments rule out attractive by unproductive hypotheses, They also identify unexpected correlations and consequences (Theory of Constraints: Negative Branch Reservations) which make the experimenter smarter.

Science of Improvement: Attitude [Step 3] La science de l’amélioration : Attitude [Étape 3] Science of Improvement: Attitude [Step 3] To learn something new is Humbling. It requires that we put aside our “expert” status and become learners: disciples, open, teachable, obedient We don’t like feeling stupid; we’d much rather be the Teacher, the one with all the answers, but first we must embrace the humility discipleship requires Willingness to Fail Apprendre quelque chose de nouveau rend humble. Cela exige de mettre de côté notre statut « d’expert » et devenir des élèves : disciples, ouverts, réceptifs, obéissants Nous n’aimons pas nous sentir stupides ; nous préférerions de loin être l’Enseignant, celui qui a toutes les réponses, mais nous devons d’abord embrasser l’humilité nécessaire au disciple Accepter d’échouer Pour effectuer des changements de systèmes, vous avez premièrement besoin de la bonne attitude. Nous n’aimons pas le problème de perception : apparaissant inintelligents Histoire de Winston Churchill : quand on lui a demandé comment il avait réussi à passer à travers toutes les exigences de la Deuxième Guerre mondiale, il a raconté l’histoire de son redoublement de sa deuxième année d’école. Il a déclaré qu’il n’avait pas échoué ; il avait eu une autre occasion de se développer — ou d’avoir du succès. L’une des caractéristiques les plus importantes de « l’amélioration de cycle rapide » est la nécessité de vous donner ou de donner à votre équipe la permission « d’échouer » Souvent nous apprenons plus de l’échec (ce qui ne marcha pas) que du succès [l’échec nous enseigne] Il est conseillé de garder une trace de toutes les « modifications » que vous faites (un livre relié est le mieux) pour vous aider à apprendre Golda Meir – à un diplomate en visite : « Ne soyez pas si modeste… vous n’êtes pas si exceptionnel » Les grands dirigeants : utilisent des réunions informelles où ils rencontrent des groupes de gestionnaires et d’employés sans script, sans ordre du jour ni d’ensemble d’éléments d’action à discuter. Au lieu de cela, ils vont commencer avec des questions du genre : « Alors, qu’est-ce que vous avez à l’esprit ? » « Que pouvez-vous me dire à ce sujet ? » « Pouvez-vous m’aider à comprendre ? » « De quoi devrions- nous nous inquiéter ? ». Ces réunions sans ordre du jour devinrent un forum où les réalités actuelles tendent à remonter à la surface. Allant de bien à excellent ne signifie pas avoir les réponses puis motiver tout le monde à suivre votre vision messianique. Cela signifie avoir l’humilité de saisir le fait que vous n’avez pas encore compris suffisamment pour avoir les réponses et poser ensuite les questions qui conduiront aux meilleures idées possible. Les discussions n’étaient pas utilisées comme un processus simulé pour que les gens « aient leur mot à dire » afin qu’ils puissent « accepter » une décision prise d’avance. Le processus est plutôt comme un débat scientifique survolté, avec des personnes engagées dans la recherche des meilleures réponses. À une époque où les dirigeants font de grands efforts pour préserver l’image de leurs propres réalisations, s’avançant pour s’attribuer le crédit d’avoir été visionnaires lorsque leurs collègues ne l’étaient pas, mais trouvant d’autres personnes à blâmer lorsque leurs décisions vont de travers, il est très rafraîchissant de voir un autre genre de dirigeant : « Je prends la responsabilité de cette mauvaise décision. Mais nous allons tous prendre la responsabilité d’extraire un maximum d’apprentissage des frais de scolarité que nous avons payés. » Lorsque vous effectuez des autopsies sans blâmer, vous faites un bon bout de chemin vers la création d’un climat où la vérité est entendue. Si vous avez les bonnes personnes sur l’autobus, vous ne devez quasiment jamais avoir besoin d’attribuer un blâme, mais vous avez seulement besoin de chercher à comprendre et à apprendre. To do systems change, first you need the proper attitude. We don’t like the perception problem: Appearing unintelligent Winston Churchill story: when asked how he was able to get through all of the WWII exigencies, he related the story of his being asked to repeat his second year of school. He stated that he didn’t fail; he had another opportunity to grow – or to be successful. One of the most important characteristics of “Rapid Cycle Improvement” is the need to give yourself/your team permission to “Fail” Many times we learn more from failure (what didn’t work) than from success [Failure Teaches Us] So keep a record of all the “Changes” you make (bound book is better) to help you learn Golda Meir – to a visiting Diplomat: “Don’t be so humble… you are not that great” Great leaders: use informal meetings where they would meet with groups of managers and employees with no script, agenda or set of action items to discuss. Instead they would start with questions like: “So, what is on your mind?” “Can you tell me about that?” “Can you help me understand?” “What should we be worried about?”. These non-agenda meetings became a forum where current realities tended to bubble to the surface. Leading from good to great does not mean coming up with the answers and then motivating everyone to follow your messianic vision. It means having the humility to grasp the fact that you do not yet understand enough to have the answers and then to ask the questions that will lead to the best possible insights. Discussions were not used as a sham process to let people “have their say” so that they could “buy in” to a predetermined decision. The process is more like a heated scientific debate, with people engaged in a search for the best answers. In an era when leaders go to great lengths to preserve the image of their own track record-stepping forth to claim credit about how they were visionary when their colleagues were not, but finding others to blame when their decisions go awry- it is quite refreshing to come a different kind of leader: “I take responsibility for this bad decision. But we will all take responsibility for extracting the maximum learning form the tuition we’ve paid.” When you conduct autopsies without blame, you go a long way toward creating a climate where the truth is heard. If you have the right people on the bus, you should almost never need to assign blame but need only to search for understanding and learning.

TASEKI “Your Burden” « Votre fardeau » Ajoutons une saveur japonaise à cette discussion. Les Japonais ont un terme appelé « Taseki » Taseki signifie « le fardeau est vôtre » — c’est tout simplement passer la responsabilité Pour utiliser une expression familière, Taseki signifie « le chien a mangé mes devoirs » — Ce n’est pas de ma faute, et ce n’est pas ma responsabilité Let’s add a Japanese Flavor to this discussion. The Japanese have a term called ‘Taseki” Taseki means “the burden is yours”—this is simply passing the buck To use an colloquialism, Taseki means “the dog ate my homework”—it is not my fault, and it is not my responsibility « Votre fardeau »

JISEKI “My Burden” « Mon fardeau » « Jiseki » est l’opposé en japonais : « La responsabilité est mienne » Cela signifie, j’ai la balle, la responsabilité s’arrête ici. Du point de vue de Jiseki : Blâmer les contraintes de coût, l’environnement, les organismes de réglementation, ou n’importe qui d’autre pour les défauts actuels des services de soins de santé n’est pas un plan acceptable. Jiseki est un état d’esprit difficile. L’acceptation de la responsabilité pour les lacunes peut être la porte d’entrée d’un sentiment de culpabilité. Jiseki demande la confiance en soi-même, croire en sa propre valeur, son intention et sa capacité à s’améliorer. Il exige que les échecs soient acceptés, pour ce qu’ils peuvent enseigner. Psychologiquement, Jiseki est beaucoup plus facile ! Les problèmes de Jiseki Les sentiments de culpabilité Exposition aux « attaques » de l’extérieur Exposition aux « attaques » de l’intérieur Affaiblissement des programmes politiques Peur de l’échec Limitation des technologies de l’information et des compétences Marge limitée pour l’innovation Confiance limitée dans la leçon reçue des autres Accès limité à des théories de rechange « Taseki » est beaucoup plus facile “Jiseki” is the opposite in Japanese: “The responsibility is mine” It means, I’ve got the ball, the buck stops here. From the viewpoint of Jiseki: blaming cost constraints, the environment, the regulators, or anybody else for the current defects in HC is NOT an acceptable plan. Jiseki is a tough mindset. Accepting responsibility for gaps, can be the front door to feeling guilt. Jiseki requires trust in oneself, believe in one’s own worthiness, intention, and capacity to improve. It requires that failures be embraced because of what they can teach. Psychologically, Jiseki is much easier! The Problems of Jiseki Guilty feelings Exposure to “attacks” from outside Exposure to “attacks” from inside Weakening of political agendas Fear of failure Limited information technologies and skills Limited slack for innovation Limited confidence in lesson from others Limited access to alternative theories “Taseki” is much easier « Mon fardeau »

Reaction to Change: Facing Reality in your attempt to Change a System Réaction au changement : faire face à la réalité dans votre tentative de changer un système Reaction to Change: Facing Reality in your attempt to Change a System Réponse du personnel aux défauts identifiés du système : Staff response to identified System Defects: 1. The Data are Wrong …… Denial “No, it can’t be true” 1. Les données sont fausses …… Déni « Non, ça ne peut pas être vrai » Pourquoi me donner ces données ? .….. Colère « Pourquoi moi ? » « Oui, mes données, mais pas un problème » Négociation 4. « Oui, pauvre de moi » … Dépression 5. J’accepte, j’admets le fardeau de l’amélioration « C’est bon, que vais-je faire » …… Acceptation Kubler-Ross : Étapes de deuil 2. Why Give Me this Data? .….. Anger “Why Me?” 3. “Yes, my data, but not a problem” …… Bargaining 4. “Yes, poor me” …… Depression 5. I accept/admit the burden of Improvement “It’s OK, what will I do” …… Acceptance Kubler-Ross: Stages of Grief

“Science of Improvement Tools” Quest for Quality #4 En Quête de Qualité no4 “Science of Improvement Tools” « La science des outils de l’amélioration  »

Data Les données

Information Informations

S of I Tools – Value Stream Mapping [Tool “A”] Outils de la science de l’amélioration — la cartographie de la chaîne de valeur [outil « A »] S of I Tools – Value Stream Mapping [Tool “A”] Un puissant outil d’amélioration pour définir, décrire et communiquer les processus cliniques, administratifs et opérationnels. Également connu comme diagrammes de flux du processus, représentations imagées de la façon dont un processus fonctionne Ils tracent les étapes par lesquelles « l’objet » du processus passe, du début à la fin. (Un test de laboratoire, une visite à la clinique, une visite de spécialité, une étude d’imagerie, etc A powerful improvement tool to define, describe, and communicate clinical, administrative and operational processes. Also known as process flow diagrams, pictorial representations of how a process works They trace the steps the “object” of the process goes through from start to finish. (a lab test, a clinic visit, a specialty visit, an imaging study, etc.

Flow Mapping Symbols Elongated circles – signify the start or end of a process: Rectangles – show actions/instructions Start Task

Flow Mapping Symbols Diamonds, which highlight where you must make a decision Decision Arrows ( ) are used to connect the symbols – sequence and interrelationships

Value Stream Mapping A set of processes that delivers value every step in a process is mapped: Who does it? How long does it take? Are there any problems with a step? (defects) Identified “waste” (non-value steps) to be eliminated RPIW (rapid process improvement workshop)

Why Use Flow Mapping as a Tool? Pourquoi utiliser la cartographie du flux comme outil ? Allows a team to identify the actual flow or sequence of events in a process that any product or service follows Flowcharting is a picture that helps people develop an objective understanding of the process Elle permet à une équipe d’identifier le flux réel ou une séquence d’événements dans un processus que tout produit ou service suit L’organigramme est une image qui aide les gens à développer une compréhension objective du processus Une fois que des solutions viables sont choisies, une carte de l’état futur du processus est utilisée pour visualiser le processus suivant la mise en œuvre Des modifications du processus du flux actuel sont nécessaires pour éliminer et/ou réduire l’impact du mode de défaillance sur la performance du processus Des outils d’optimisation et des stratégies de mise en œuvre de principes d’ingénierie des systèmes sont élaborés pour déplacer le processus examiné de l’état « actuel » à l’état « futur » Once viable solutions are chosen, a Future State Process Map is used to visualize the process following implementation Modifications to the current process flow are necessary to eliminate and/or reduce failure mode impact on process performance Lean tools and systems engineering principles implementation strategies are developed to move the process under consideration from ‘current’ to ‘future’ state

Value Stream Map - Example

Current State to Future State Not enough Escorts Patient Pre-registered? Patient Arrives at Registration Desk Patient escorted to Outpatient Radiology Patient Arrives at Outpatient Radiology Clerk requests ID + medical card Yes Not enough Registrars No Clerk assigns patient to Registrar Registrar enters patient information into system Patient Arrives at Outpatient Radiology Patient Arrives at Registration Desk Clerk/Registrar requests ID + medical card Patient information scanned into System and Verified Potential Solutions: Cross train clerks/registrars Card Reader + IT Integration into registration system Move Radiology Clerk Station Closer to Radiology Better Signs and Directions from registration to Radiology

De l’état actuel à l’état futur Pas assez d’escortes Patient est-il déjà enregistré ? Patient arrive au bureau d’inscription Patient arrive à la radiologie consultations externes Secrétaire vérifie identité + carte médicale Oui Patient escorté à la radiologie ambulatoire Pas assez de greffiers Non secrétaire attribue patient au greffier Greffier entre l’information du patient dans le système Patient arrive à la radiologie consultations externes Patient arrive à bureau d’inscription Greffier ou secrétaire vérifie identité + carte médicale Information patient entrée dans le système et vérifiée Solutions possibles : Formation polyvalente, secrétaires/greffiers Lecteur de carte + intégration informatique dans le système d’enregistrement Déplacer la station du greffier de radiologie plus près de la radiologie Meilleure signalisation et directions depuis l’inscription jusqu’à la radiologie 88

Now this is where it gets a little complicated Maintenant, c’est là que cela devient un peu compliqué 89

Fishbone Diagram Equipment People Process Materials No on responsible for pt. Flow Not enough computers Providers are late Equipment broken Lengthy Appointments Inventory low No Std Registration process Checkout process delays Charts missing Poor staff communication Process Materials

Diagramme en arête de poisson Équipement Les gens Aucun responsable du flux du patient Pas suffisamment d’ordinateurs Les fournisseurs sont en retard Appareil cassé longs rendez-vous Stock faible Aucun processus d’enregistrement standard retards dans le processus de décharge Chartes manquantes Mauvaise communication du personnel Processus Matériaux 91

Le graphique de Pareto [outil « C »] The Pareto Chart [Tool “C”] It ranks the potential contributing causes identified by the cause-and-effect analysis. It focuses the improvement effort by identifying the main contributors to the problem. It is based on data collected over time. Invented by the nineteenth-century economist Vilfredo Pareto. Il classe les causes contribuantes potentielles identifiées selon l’analyse de cause à effet. Il concentre l’effort d’amélioration en identifiant les principaux contributeurs au problème. Il est basé sur les données collectées au fil du temps. Inventé par l’économiste du dix- neuvième siècle Vilfredo Pareto. Le principe de Pareto, ou la règle de « 80/20 », déclare que 80 % d’un problème est causé par 20 % des causes possibles. Occupez-vous des quelques causes « vitales » et non des nombreuses causes « triviales », et vous obtiendrez une amélioration. The Pareto Principle, or the “80/20” rule, says that 80% of a problem is caused by 20% of the possible causes. Address the “vital few” causes and not the “trivial many”, and you will achieve improvement.

Pareto Chart for Late Lab Work (Example) Graphique de Pareto pour du travail de laboratoire en retard [Exemple] n=60 60 100% 95% 55 90% 87% 50 80% 45 70% 68% 40 Break Point 35 60% Number of Delays 30 50% 26 43% 25 40% 20 15 30% 15 11 20% 10 Un diagramme de Pareto est un graphique à barres verticales avec les barres disposées de la plus longue d’abord sur la gauche et se déplaçant successivement vers la plus courte. L’arrangement des barres verticales donne une indication visuelle de la fréquence relative des causes du problème avec chaque barre représentant une cause. Nommé d’après l’économiste italien du 19e siècle, Vilfredo Pareto. Lorsqu’il a étudié la distribution des richesses, il observa que la majorité des richesses étaient distribuées dans une faible proportion de la population (loi de Pareto). Juran (1988) a appliqué ce concept aux causes de la qualité — observant que quelques causes « vitales » comptent pour la plupart des défauts. Le simple fait qu’une cause est identifiée comme ayant la fréquence la plus élevée ne signifie pas nécessairement qu’on doit travailler dessus en premier. Elle doit également être flexible et ne pas coûter plus à changer qu’elle n’en vaut la peine. A pareto diagram is a vertical bar chart with the bars arranged from the longest first on the left and moving successively towards the shortest The arrangement of the vertical bars gives a visual indication of the relative frequency of the contributing causes of the problem with each bar representing one cause. Named after the 17th century Italian economist, Vilfredo Pareto. . When he studied the distribution of wealth, he observed that the majority of the wealth had been distributed among a small proportion of the population (Pareto’s law). Juran (1988) applied this concept to quality causes- observing that a “vital few” causes account for most of the defects. Just because a cause is identified as having the greatest frequency does not necessarily mean that it should be worked on first. It must also be tractable and not cost more to change than it is worth. 5 3 10% 5 0% Not enough information Not enough specimen Only machine used too much Did not draw blood correctly Pas assez d’informations Pas assez de spécimens Delivered to wrong floor Livré au mauvais étage Unique machine trop utilisée Prélèvement de sang incorrect Causes of Delays Les causes des retards

Diagramme de progression [Outil D] Run Chart [Tool D] A run chart is a graphical display of data that shows trends over time Benefits: Easy to make and interpret Provide a picture of the current process Is the process performing at the targeted level? Is the change you initiate associated with results in the right direction? Does your process have a lot of variation? Un diagramme de progression est un graphique de données qui montre les tendances au fil du temps Avantages : Facile à faire et à interpréter Fournit une image du processus actuel Est-ce que le processus fonctionne au niveau voulu ? Est-ce que le changement que vous amorcez est associé à des résultats dans la bonne direction ? Est-ce que votre processus a beaucoup de variation ?

Results: 30% Improvement in ED activity: door to bed time De la porte au lit Résultats : 30 % d’amélioration dans l’activité des urgences : de la porte au coucher

« Que puis-je faire d’ici à mardi prochain ? » Composant suivant [Étape 5] Next Component [Step 5] __Agility How do I implement this the new information in this Thursday’s Lancet into next Tuesday’s new practice? Agilité Comment puis-je implémenter la nouvelle information du Lancet de ce jeudi dans la nouvelle pratique de mardi prochain ? « Que puis-je faire d’ici à mardi prochain ? » “What can I do by Next Tuesday?”

Time Problem? Problème de temps ? « J’étais tout simplement trop occupé à essayer de couper du bois avec cette scie émoussée pour m’arrêter et l’aiguiser. » Le bûcheron épuisé “I was just too busy trying to cut wood with this dull saw to stop and sharpen it.” Exhausted Wood-Cutter

Measurement – Science of Improvement Process Mesure — Processus de la science de l’amélioration Measurement – Science of Improvement Process They Say One Person can only do so much! They’re right! That’s why we do Science of Improvement activity in teams! On dit qu’une seule personne ne peut pas faire beaucoup ! On a raison ! C’est pourquoi nous faisons l’activité de la science de l’amélioration en équipes ! Nous pouvons apprendre plus en travaillant ensemble qu’en travaillant séparément Les médecins avec les infirmiers, les pharmaciens, etc. Clinique avec clinique Salle d’hôpital avec salle d’hôpital Hôpital avec hôpital L’équipe (microsystème clinique) se trouve où les changements ont lieu ! We can learn more working together than working separately Physicians with Nurses, Pharmacists, etc. Clinic with clinic Ward with ward Hospital with hospital The Team (Clinical Microsystem) is where change takes place!

Team Based Improvement L’amélioration Basée sur L’équipe Team Based Improvement Le personnel a besoin d’une culture qui reconnaît que les meilleurs soins viennent des gens qui travaillent en équipe, et non de ceux qui font cavalier seul avec la responsabilité exclusive du succès ou de l’échec de leurs actions Ensemble Quelqu’un Accompl It Plus Encore Staff need a culture that acknowledges that the best care comes from people working as a team, not as “lone rangers” with the sole responsibility for the success or failure of their actions T ogether E veryone A cheives M ore Pour la collaboration : il faut mettre l’accent sur le processus développant le respect, la confiance et un partage du pouvoir. Pourtant, la tradition, la socialisation professionnelle, et les relations hiérarchiques ont entravé ce processus. Le personnel de première ligne a la sagesse de comprendre les problèmes qui sont pertinents pour eux…. Nous avons simplement besoin de les laisser faire ça… For collaboration: there must be an emphasis on the process of developing respect, trust, and a sharing of power. Yet, tradition, professional socialization, and hierarchical relationships have impeded this process. The staff on the front line have the wisdom to figure out the problems that are relevant to them…. We just need to let them do so…

How Leaders Help Spread S of I Effective leaders challenge the status quo: By both insisting that the current system cannot remain, and By offering clear ideas about superior alternatives

How Leaders Help Spread S of I Comment les dirigeants aident-ils à répandre la science de l’amélioration Give Positive Feedback: Teams that have leadership support do better than those who don’t Public Support: your direct involvement / support in implementing SI will be noticed “What you reward will be valued by your staff” Donner des commentaires positifs : Les équipes qui ont l’appui des dirigeants font mieux que celles qui ne l’ont pas. Le soutien du public : votre participation directe, votre soutien dans la mise en œuvre de la SA seront remarqués « Ce que vous récompensez sera valorisé par votre personnel »

How Leaders Help Spread S of I Comment les dirigeants aident-ils à répandre la science de l’amélioration How Leaders Help Spread S of I The Role of Leadership: Not Passive permission to proceed but Active Engagement in the Process Leaders set the tone for a facility Success at improvement at your facility depends on the culture you establish Le rôle de dirigeant : Pas une permission passive de procéder mais un engagement actif dans le processus Les dirigeants donnent le ton à une facilité Le succès de l’amélioration de votre établissement dépend de la culture que vous établissez Un PDG est un gestionnaire de changement et n’est plus un « administrateur ». Avant, c’était le « dirigeant de l’héritage » qui maintenait les lits pleins, les docteurs heureux, les bénéfices et la conformité à la réglementation. Maintenant : une direction transformatrice des soins de santé Les rôles des PDG ont changé : des « opérations » aux rôles plus externes et stratégiques. Les PDG étaient principalement des gestionnaires d’entreprise. Aujourd’hui, ils doivent être des meneurs d’hommes. Le PDG de Memorial Hermann (hôpital du sud-ouest des E-U) à Houston : mon travail est axé sur trois questions : 1) les affaires extérieures 2) la stratégie et 3) la gouvernance. A CEO is a Change Manger not an “Administrator” any more. It used to be “legacy leadership” keeping beds full, docs happy, ‘break even plus’, and regulatory compliance. Now: transformational healthcare leadership CEO roles have changed from “Operations” to more external and strategic. CEOs were primarily business managers. Today they have to be leaders. The CEO of Memorial Hermann HS in Houston: my job is focused on 3 issues: 1) external affairs 2) strategy and 3) governance.

How Leaders Help Spread S of I Recruitment and Retention: Ensure that your staff feel that their tasks are perceived as being “worthwhile” S of I “Fair” where positive examples [Posters] are on show for your employees to consider

Leaders who want to spread change must change themselves first Don Berwick, MD, President and CEO, Institute for Healthcare Improvement

Why doesn’t you Hospital Change (i.e. Learn new ways)? Pourquoi votre hôpital ne change-t-il pas [c’est-à-dire apprend de nouvelles façons] ? Why doesn’t you Hospital Change (i.e. Learn new ways)? Not because problems are very complex or difficult to solve Pas parce que les problèmes sont très complexes ou difficiles à résoudre Pas parce que vos employés manquent de motivation Mais : « Chaque système est parfaitement conçu pour obtenir les résultats qu’il obtient » « Votre système [“mal conçu”] est conçu pour vous donner ce résultat » Not because your employees lack motivation But: “Every System is perfectly designed to get the results that it gets” Your (“poorly designed”) system is designed to give you this result!

Why doesn’t you Hospital Change (i.e. Learn new ways)? Pourquoi votre hôpital ne change-t-il pas [c’est-à-dire apprend de nouvelles façons] ? Why doesn’t you Hospital Change (i.e. Learn new ways)? Votre organisation traite l’amélioration comme une tâche « ajoutée » ou une tâche à faire après les heures normales de travail [au lieu de votre travail réel] Les équipes n’ont pas le temps, les données, ni le droit de faire des modifications Extrême opposé : vous ne gagnez pas le Tour de France en planifiant pendant des années la première course parfaite, mais en faisant constamment de petites améliorations à mesure que vous progressez dans de nombreuses courses Your organization treats improvement as “added on” work or after-hours work [instead of your actual job] Teams don’t have time, data and license to make changes Opposite extreme: you win the Tour de France not by planning for years for the perfect first race but by constantly making small improvements as you progress through many tournaments

The Currency of Leadership is Attention La devise des dirigeants, c’est l’attention The Currency of Leadership is Attention Des signes positifs Positive signals: Prioritize your schedule – make time to meet with project staff Conduct project reviews – ask about aims, put their work into the broader context of overall organizational mission, focus on the results, help team overcome barriers, provide encouragement Tell Stories: formal and informal communication: if your stories reinforce the cultural changes and practices needed to achieve breakthrough results: encourage more rapid adoption of needed practices Prioriser votre planning — prendre le temps de rencontrer le personnel du projet Effectuer des examens de projet — demandez quels sont les objectifs, mettez leur travail dans le cadre plus large de la mission globale de l’organisation, concentrez sur les résultats, aidez l’équipe à surmonter les obstacles, fournissez des encouragements. Racontez des histoires: communication formelle et informelle : si vos histoires renforcent les changements culturels et les pratiques nécessaires pour réaliser des résultats décisifs : encourage l’adoption plus rapide de pratiques nécessaires Histoire d’un gestionnaire prêt à faire plusieurs ARCs et les excellents résultats obtenus ! Le rôle des cadres supérieurs : aider le personnel de première ligne à comprendre son rôle dans la refonte des systèmes/IP/la transformation et lui permettre de vraiment le tenir Story about a manager’s willingness to do multiple RCI and the great results achieved! Senior Management’s role: to help front-line staff understand their role in Systems Redesign/PI/Transformation and to enable them to actually do it

Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation Quatre principes fondamentaux pour les cadres supérieurs de la transformation des soins de santé Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation There is no substitute for direct observation 1. Il n’y a pas de substitut à l’observation directe « Vous pouvez apprendre beaucoup en observant » Yogi Berra Non pas l’observation indirecte [rapports, entrevues, sondage, etc.] mais l’observation directe. Vous devez apprendre à observer avec précision “You can learn a lot by Watching” Yogi Berra Not indirect observation (reports, interviews, survey, etc.) but direct observation. You must learn to observe with precision

Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation Quatre principes fondamentaux pour les cadres supérieurs de la transformation des soins de santé Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation 2. Proposed changes should always be structured as experiments Les modifications proposées devraient toujours être structurées en expériences Suivez la méthode scientifique : les expériences sont utilisées pour tester les hypothèses et les résultats sont utilisés pour affiner ou rejeter l’hypothèse [méthode d’amélioration : le cycle PEÉA] La résolution de problèmes doit être structurée de façon à tester explicitement des hypothèses dans l’analyse de vos travaux Comme la « théorie de la contrainte » — « réservations de la branche négative », vous devez bien comprendre à la fois le problème et la solution [et tous les problèmes potentiels qui, dans votre système de soins, viennent de la solution proposée]. Follow the scientific method: experiments are used to test hypotheses and results are used to refine or reject the hypothesis [Method of Improvement: PDSA] Problem solving should be structured so that you explicitly test assumptions in your analysis of your work Prévoyez-vous un changement en coupant 4 secondes d’un processus ? Oui, mais dans les résultats, 6 secondes furent enlevées. Pourquoi ? Are you expecting a change to cut 4 seconds out of a process? Yes, but your results were that 6 seconds were taken out. Why? Like “Theory of Constraint” – “Negative branch reservations” You must fully understand both the problem and the solution (and any potential problems that arise in your HC system from that proposed solution)

Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation Quatre principes fondamentaux pour les cadres supérieurs de la transformation des soins de santé Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation 3. Workers and Managers should experiment as frequently as possible 3. Les travailleurs et les gestionnaires devraient expérimenter aussi souvent que possible L’accent est mis sur de nombreuses expériences, rapides, simples [Amélioration Rapide par Cycle] Pour chaque ARC [cycle PEÉA] : a) Prévoir combien de changement est prévu b) Quelle est votre « théorie » pour que cela fonctionne Faire pratiquer le processus d’observation et d’essai par le personnel de première ligne de nombreuses fois. [Et donc : amélioration de la qualité, du processus] Encore : diminuer le « fardeau » du personnel pas du système The focus is on many, quick, simple experiments (Rapid Cycle Improvement) For each RCI (PDSA Cycle): a) Predict how much change is anticipated b) What is your “theory” as to why this will work Si chaque cycle d’apprentissage est petit et délimité, l’apprenant peut faire des erreurs et les conséquences ne seront pas graves. If each learning cycle is kept small and bounded, the learner can make mistakes and the consequences will not be severe. Get Front-line Staff practice the process of observing and testing many time. [And thus: Quality/Process Improvement] Again: decrease the “burden” on the staff not the system

Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation Quatre principes fondamentaux pour les cadres supérieurs de la transformation des soins de santé Four Fundamental Principles for Senior Managers in HC Transformation 4. Manager should coach not fix 4. Le gestionnaire devrait entraîner, pas réparer Front-line staff should be constantly solving problems Le personnel de première ligne devrait constamment résoudre des problèmes Plus les cadres sont anciens, moins il est probable qu’ils résoudront les problèmes eux-mêmes Les cadres supérieurs deviennent des « facilitateurs » (enseignants, entraîneurs et non-spécialistes technologiques) Enseignez le personnel de première ligne comment observer et expérimenter (chercher l’effort inutile) Enseignez au personnel comment trouver des opportunités d’amélioration Rendez le test « sans danger » pour que le personnel teste le plus grand nombre d’idées possible (changements de pilote) The more senior the manager, the less likely he/she will be solving problems himself Senior managers become “enablers” (Teachers, Coaches not Technological specialist) Teach front-line staff how to observe and experiment (looking for wasted effort) Teach staff how to find opportunities for improvement Le résultat de ce point (no4) est l’élaboration d’un degré élevé de méthodes sophistiquées de résolution de problèmes à tous les niveaux de l’organisation. The result of this (#4) is the development of a high degree of sophisticated problem solving at all levels of the organization. Make it “Safe” for staff to test as many ideas as possible (Pilot changes)

HC Transformation Transformation des soins de santé Therefore, Senior Managers should be spending close to 70% of their time doing Science of Improvement work to “transform” your HC System! Par conséquent, les cadres supérieurs devraient passer près de 70 % de leur temps à œuvrer à la science de l’amélioration pour « transformer » votre système de soins de santé !

How Leaders Help Spread S of I Comment les dirigeants aident-ils à répandre la science de l’amélioration How Leaders Help Spread S of I Recruitment and Retention: Ensure that your staff feel that their tasks are perceived as being “worthwhile” S of I “Fair” where positive examples [Posters] are on show for your employees to consider Recrutement et maintien en poste : S’assurer que votre personnel sent que ses tâches sont perçues comme étant « rentables » « Foire » de la SA où des exemples positifs [affiches] sont montrés à vos employés pour qu’ils les considèrent

Spread SI by Storytelling Propager SA en racontant des histoires Spread SI by Storytelling Show results in other clinics (local facility, your area or anywhere) Show service chiefs what’s in it for them: stories where patient care improved, chaotic clinics now thriving Talk about S of I in Staff meetings Gather stories by walking around to clinics – let them tell you why this is exciting for them Story boards/Data Wall (a physical space where you posts results for all to see) Afficher les résultats dans d’autres cliniques (facilité locale, dans votre région ou n’importe où) Montrez aux chefs de services les avantages pour eux : histoires où les soins aux patients ont été améliorés, cliniques chaotiques maintenant florissantes Parler de SA dans les réunions du personnel Collecter des histoires en allant dans les dispensaires — laissez-les vous dire pourquoi c’est passionnant pour eux Tableaux d’histoires/mur de données (un espace physique pour que les résultats que vous postez soient visibles de tous) Un mur de données est un espace physique défini sur lequel des mesures vitales de performance peuvent être affichées pour être examinées par tout le personnel médical Les tableaux d’histoires communiquent les points saillants de votre travail à d’autres d’une façon facile à suivre et graphiquement intéressante A data wall is defined physical space where vital measures of performance can be posted on the wall for all CM staff to review Storyboards communicate the highlights of your work to others in a way that is easy to follow and graphically interesting

Caution Attention The S of I Principles are Tools to mold your local environment…. Not the actual work to make needed change Goal: improved Efficiency, Quality and Patient Safety in your facility Unless RCI (many test cycles) occurs you won’t get any change / improvement Les principes de SA sont des outils pour façonner votre environnement local…. Ce n’est pas le travail réel pour faire le changement nécessaire Objectif : améliorer l’efficacité, la qualité et la sécurité des patients dans votre établissement À moins de faire ARC (beaucoup de cycles d’essai), vous n’obtiendrez pas de changement, d’amélioration

Caution Attention S of I Principles can not be implemented by Senior Management Mandate Instead - implementation occurs by Font-line clinical or administrative teams Using S of I tools (principles) may lead to different processes in different sites – freedom to innovate Les principes de SA ne peuvent pas être mis en œuvre par ordre de la direction Au contraire, la mise en œuvre se déroule par les équipes cliniques ou administratives sur le terrain L’utilisation des outils de SA (principes) peut aboutir à différents processus dans différents sites — liberté d’innover

Succès continu Continuing Success Si vous n’investissez pas de temps à vous assurer que tous les gains sont conservés (« garder le gain ») vous perdrez la plus grande partie de la valeur Garder les équipes de la science de l’amélioration constituées Encourager la collecte et l’analyse continue de données Continuer à veiller à la présence de nouveaux obstacles à surmonter If you don’t invest time in ensuring that any gains are maintained (“Hold the Gain”) you will lose most of the value Keep Science of Improvement Teams together Encourage continual data collection / analysis Continue to watch for new barriers to be addressed

SDSA Cycle Cycle SEEA PDSA: focuses on experimentation SDSA: focuses on standardization Once you have run the PDSA (RCI) and have achieve a desired level of performance – you want to maintain this gain Adopt new a new standard method (till you need to make new improvements SDSA cycle is how you hold the gain PEÉA : met l’accent sur l’expérimentation SEÉA : axée sur la standardisation Une fois que vous avez exécuté le cycle PEÉA (ARC) et avez atteint un niveau de performance désiré — vous souhaitez maintenir ce gain Adopter une nouvelle méthode standard (jusqu’à ce que vous deviez faire de nouvelles améliorations) Le cycle SEÉA est la façon dont vous conservez le gain

“Ideal Employee” « L’employé idéal » A Noisy Complainer – speaks up to managers about the situation – risk: being seen as someone without competence A Nosy Troublemaker – actively pointing out colleagues’ mistakes Does not convey an impression of flawless performance – but rather openly acknowledges his / her own errors Un geignard bruyant — parle jusqu’aux gestionnaires de la situation — Risque : d’être perçu comme quelqu’un sans compétence Un fauteur de troubles fouineur — signalant activement les erreurs des collègues Ne donne pas l’impression d’une performance parfaite — mais reconnaît plutôt ouvertement ses propres erreurs

“Ideal Employee” « L’employé idéal » Lorsqu’un employé voit un défaut, une erreur ou un contournement potentiellement dangereux, il lance une alarme de sécurité du patient. Le chef répondra et commencera le processus d’identification de la cause principale et ce qui doit être fait pour mettre le processus à l’abri des erreurs When an employee sees a defect, error or potentially dangerous workaround, she calls a patient safety alert. The Leader will respond and begin the process of identifying the root cause and what needs to be done to mistake-proof the process

Do you ever do anything about it? People see the same problem, every day, for years ---- inefficiencies and irritations– and occasionally catastrophes Do you ever do anything about it? Les gens voient le même problème, chaque jour, pendant des années ---- des inefficacités et des irritations — et parfois des catastrophes Ne faites-vous jamais quelque chose à ce sujet ? La question que nous devrions poser : Ne font-ils jamais quelque chose à ce sujet ? The question we should be asking? Do they ever do anything about this?

Systems (Quality) Improvement Amélioration des systèmes (qualité) « Quand j’étais résident j’apprenais tant de choses si vite que j’avais parfois l’impression que mon cerveau était en feu » “When I was a resident I was learning so much so fast that I sometimes felt my brain was on fire”

"Don't be afraid of learning too much; it will never happen!"                                                                                        Dr Stephen Miles « N’ayez pas peur de trop apprendre ; cela n’arrivera jamais ! »

Gérer un changement complexe Managing Complex Change Vision Skills Incentives Resources Action Plan CHANGE Vision Compétences Incentives Ressources Plan d’action CHANGEMENT Skills Incentives Resources Action Plan CONFUSION Compétences Incentives Ressources Plan d’action CONFUSION Incentives Resources Action Plan Vision ANXIETY Incentives Ressources Plan d’action Vision ANXIÉTÉ Vision Skills Resources Action Plan GRADUAL CHANGE Vision Compétences Ressources Plan d’action Changement progressif Skills Incentives Action Plan Vision FRUSTRATION Compétences Incentives Plan d’action Vision frustration Skills Incentives Resources Vision FALSE Compétences STARTS Incentives Ressources Vision Faux départ

Learning Points Not all change is improvement, but all improvement is change Real improvement comes from changing systems, not changing within systems To make improvements we must be clear about what we are trying to accomplish, how we will know that a change has led to improvement and what change we can make that will result in an improvement

Paradoxes in Science of Improvement ONLY happens at the front line The small stuff matters Strategy is entirely dependent on context Front line team is the only place where the knowledge for improvement exists Improvement cannot be mandated (show/tell) Failure is valued because we learn Starting is harder than continuing Degree of improvement culture is almost entirely dependent on interest of top leaders Spread is a decision to adopt

Dans le système de l’avenir… In the system of the future… Dans le système de l’avenir… All work is done in teams Flatter organization with less hierarchy Servant leadership “Improving our work IS our work” All teams will have and regularly use improvement skills to achieve mission Standardization is not a bad word or concept Measurement is imbedded in daily work Tout le travail est réalisé en équipes Organisation plus aplatie avec moins de hiérarchie Cadre serviteur « Améliorer notre travail EST notre travail » Toutes les équipes auront et utiliseront régulièrement les compétences de l’amélioration pour accomplir une mission La normalisation n’est pas un gros mot ni un mauvais concept La mesure est imbriquée dans le travail quotidien

Communication Guidelines Directives de communication Speak the truth; but do it in love Speak to those directly involved in the issues Speak respectfully Ok to be passionate, but with respect Remember you are addressing a problem, not the person you are talking to Not testing motives, evaluating behavior, but addressing a problem Dire la vérité ; mais le faire avec amour Parler à ceux qui sont directement impliqués dans les questions Parler avec respect OK d’être passionné, mais avec respect Rappelez-vous que vous adressez un problème, pas la personne à qui vous parlez Ne pas analyser les motivations, évaluant le comportement, mais adresser un problème 2. Bien que cela puisse sembler être moins menaçant de le faire indirectement plutôt que de leur faire face, ce n’est pas la meilleure pratique. Eph. 4:15 « Dites la vérité avec amour » 2. While it may seem to be less threatening to do it indirectly vs. confronting them, it is not the best practice. Eph. 4:15 “Speaking the truth in love, “