L’électrophorèse des protéines plasmatiques Martin Michaud Médecine Interne - Hôpital Joseph Ducuing

Principe Séparation des constituants d’un mélange protéique sous l’action d’un champ électrique Ph de migration 8.2: comportement anionique (ionisation des gps carboxyliques , glutamine et aspartique  migration vers l’anode (+)) Vitesse de migration : taille des particules, force ionique et porosité du support

Réalisation Pratique Séparation sur gel d’agarose ou par électrophorèse capillaire 5 ou 6 fractions protéiques Albumine 1,2,1,(2), Information sur les organes qui les synthétisent - Par le foie : albumine , 1,2,1,(2) - Par les lympho B activés : 

Quand demandez vous une EPP ? Que recherchez vous quand vous faites une EPP ?

Que recherchez vous quand vous faites une EPP ? Syndrome néphrotique Syndrome inflammatoire aigu Syndrome inflammatoire chronique Connectivite Maladie auto-immune Problème hépatique Dénutrition Carence martiale Déficit en α1-anti-trypsine Pic monoclonal

α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP Albumine : 60% des Protéines circulantes α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP

α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP Albumine : 60% des Protéines circulantes α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP α 2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP ß1 : transferrine, CRP Albumine : 60% des Protéines circulantes α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP ß1 : transferrine, CRP α 2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP ß1 : transferrine, CRP Albumine : 60% des Protéines circulantes α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP ß1 : transferrine, CRP ß2 : C3 et C4 du complément, fibrinogène α 2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP ß1 : transferrine, CRP Gamma Immuglobulines Albumine : 60% des Protéines circulantes α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP ß1 : transferrine, CRP ß2 : C3 et C4 du complément, fibrinogène α 2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

Interprétation du protéinogramme Dosage quantitatif des protides totales sériques - Concentration en g/l - Regarder les % : déterminer si le taux anormal est du à une variation de l’ensemble ou à la modification importante de l’une d’entre elles Rapport albumine / globuline ( N : 1,2 - 1,8) < 1 :  albumine et  globulines ( cirrhose) > 2:  globulines (hypo ou agammaglobulinémie) Regarder l’hématocrite (en l’absence d’anémie): anomalie primitive des protéines vs hémodilution ou hémoconcentration

Modification de la fraction albumine Dédoublement du pic: Bisalbuminémie Mutation héréditaire Antibiotiques : Béta-lactamines - Glycopeptide Fistule pancréatique Absence d’albumine: Analbuminémie congénitale Hypoalbuminémie : Dénutrition ou malnutrition protéique Cirrhose Syndrome inflammatoire Syndrome de malabsorption Syndrome néphrotique

Variations de l’1 globuline Diminution X Augmentation

Variations de l’1 globuline Diminution Désordres hépatiques Déficit en 1 antitrypsine Syndrome néphrotique Augmentation Syndrome inflammatoire Grossesse α1 : orosomucoïde, α1anti trypsine, αFP

Variation des 2 globulines Augmentation X Diminution inflammation

Variation des 2 globulines Augmentation Syndrome inflammatoire Syndrome néphrotique Diminution Insuffisances hépatiques Hémolyse (haptoglobine) Entéropathies Malnutrition inflammation α 2 : haptoglobine, α2 macroglobuline

Variation des  globulines Augmentation X Diminution

Variation des  globulines Augmentation Carence martiale Hypothyroïdie Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme hépatique du C3 Pics IgA ou IgM très importants Diminution Insuffisance hépatique Entéropathies Syndrome néphrotique Malnutrition ß1 : transferrine, CRP ß2 : C3 et C4 du complément, fibrinogène

Syndrome inflammatoire 6H 12H 1 Jour 2-3 jours 1 Semaine CRP + ++ +++ Oroso (1) Hapto (2) Fibrinogène

Syndrome néphrotique Diminution de certaines fractions par fuite glomérulaire des molécules de petite taille    - fuite de l’albumine (70 kDa)    - fuite de l’α1 antitrypsine (53 kDa) migrant en α1    - fuite de l’orosomucoïde (α1 glycoprotéine acide : 44 kDa) migrant en α1    - fuite de la transferrine (90 kDa) migrant en β    - fuite des IgG migrant en γ Augmentation de la synthèse hépatique de macroprotéine pour limiter la diminution de la pression oncotique  :    - augmentation de la synthèse d’α2-macroglobuline (725 kDa)    - augmentation de la synthèse de LDL (VLDL transformés par la lipase hépatique en LDL ) migrant en α2 (la diminution de l’orosomucoïde (cofacteur de la LPL) favorise l’augmentation des lipoprotéines par diminution de leur épuration).    - augmentation de l’haptoglobine migrant en α2

Augmentation des  globulines Augmentation polyclonale ( en dôme) Augmentation monoclonale

Pour vous, quel est le taux d’hypergammaglobuline polyclonale mérite d’être exploré ? 12 g/l 15 g/l 20 g/l 30 g/l

Quelles sont les principales causes d’hypergammaglobulinémie ? Quel bilan faites vous en 1ère intention ?

Hépatique Hépatopathie chronique VHC Hépatite Auto-Immune Cirrhose biliaire primitive – Cholangite sclérosante Connectivite Lupus Gougerot Sharp Autre maladie auto immune MICI Pancréatite AI Sarcoidose Infection VIH Foyer profond : endocardite, DDB, ostéomyélite Palu Leishmaniose Cancer solide (poumon, ovaire, CHC …)

Dispenzieri A, et al. Retrospective cohort study of 148 patients with polyclonal gammopathy. Mayo Clin Proc 2001;76:476–487

Ratio Albumine / Gammaglobulines Ratio « non officiel » Diminution de l’albumine : maladie hépatique, pathologie responsable de dénutrition (cancer, infection chronique…) Augmentation du taux de gammaglobulines : MAI et inflammatoires

Mono ou polyclonal ? Monoclonal Polyclonal Myélome Waldenstrom Plasmocytome solitaire LLC Lymphome Amylose AL Amylose AA

Mono ou polyclonal Monoclonal Polyclonal Myélome X Waldenstrom Plasmocytome solitaire LLC Lymphome Amylose AL Amylose AA

Pic monoclonal Patient de 60 ans HTA sous Esidrex Bilan annuel systématique -> Découverte pic monoclonal de 10 g/l

Pic monoclonal : quels éléments prenez vous en compte ? Taille du pic ? 5 g/l 10 g/l 15 g/l 20 g/l 30 g/l Autre marqueur ? Nature du pic ? Chaines légères plasmatiques ? Chaines légères urinaires ? Rythme de surveillance ?

Critères CRAB associés : Calcémie – Rein – Anémie – Bone Nature du pic Pic monoclonal Taille du pic 5 g/l 10 g/l 15 g/l 20 g/l 30 g/l Critères CRAB associés : Calcémie – Rein – Anémie – Bone Nature du pic Chaines légères plasmatiques Chaines légères urinaires (Rajkumar S et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol, 2014)

Pic monoclonal MGUS non IgM Pic < 30 g/l   Critères Risque évolutif MGUS non IgM Pic < 30 g/l Absence d’atteinte d’organe (CRAB ou amylose) Plasmocytose médullaire < 10% 1% par an MGUS IgM Absence d’atteinte d’organe lymphoplasmocytaire (anémie, hyperviscosité, hépatomégalie, splénomégalie) Absence d’amylose Lymphoplasmocytose médullaire < 10% 1 – 5 % par an MGUS à chaines légères Ratio de chaines légères < 0.26 ou > 1.65 Absence d’atteinte d’organe (CRAB ou amylose) Protéinurie monoclonale < 500 mg/24h 0 – 3 % par an MYELOME INDOLENT Protéine monoclonale ≥ 30 g/l OU Protéinurie monoclonale ≥ 500 mg/24h ET/OU 10% ≥ plasmocytose médullaire > 60% ET absence de critère CRAB MYELOME MULTIPLE Plasmocytose médullaire > 10% OU Plasmocytome + Critère CRAB ET/OU - Ratio de chaines légères plasmatiques > 100 - >1 lésion IRM - Plasmocytose médullaire ≥ 60%

Pic monoclonal Critères CRAB (si attribuable au myélome) Calcémie Calcémie > 2.75 mmol/l ou > 0.25 au dessus de la norme Rénal DFG (CKD-EPI ou MDRD) < 40 ml/min Anémie Hb ≤ 10 g/dL ou < de 2 g/l en dessous de la limite inférieure de la norme Bone Atteinte osseuse lytique ≥ 5 mm Sur scanner, IRM, scanner corps entier, PET-scan Risque évolutif d’une MGUS Facteurs de risque : Pic > 15 g/L, sous-type non IgG, ratio de chaines légères < 0.26 ou > 1.65 Facteurs de risque Risque Risque à 20 ans Evaluation et surveillance 0  Faible 5 % - Pas de myélogramme - Contrôle de l’EPP à 6 mois puis tous les 2-3 ans si stable 1 Intermédiaire faible 21 % - Myélogramme avec cytogénétique - LDH, β2 microglobuline, CRP - Si pic IgM : scanner abdominal Si l’ensemble est normal : - surveillance de l’EPP et de la créatinine à 6 mois puis tos les ans à vie 2 Intermédiaire élevé 37 % 3 Elevé 58 %

Affections associées aux gammapathies monoclonales Neuropathies : POEMS: IgG ou IgA Neuropathie à Ac anti-MAG : IgM Hyperperméabilité capillaire: IgG Dermatoses neutrophiliques Xanthomatose Mucinose papuleuse Xanthogranulomatose nécrobiotique Syndrome de Schnitzler Agglutinines froides Cryoglobulinémie: purpura, livedo, arthralgies, neuropathies, GNMP

Hypogammaglobulinémie Patient de 25 ans Diarrhées depuis 6 mois Bilan : EPP : hypogammaglobulinémie 4g/l

Hypogammaglobulinémie Quel seuil ? En dessous du seuil du laboratoire Dépend si découverte fortuite ou non 7 g/l 6 g/l 5 g/l 4 g/l Que demandez vous au patient ? Que faites vous ?

Prise médicamenteuse ? A pour conséquence des infections à répétition ? A pour cause des infections à répétition ? Peut être un signe de myélome ? Peut être un signe de lymphome ?

Hypogammaglobulinémie

Manifestations associées au DICV (déficit immunitaire commun variable) Infections Récidivantes des voies aériennes (Haemophilus, pneumocoques), Bronchites récidivantes, Dilatations de bronches, Pneumopathies, sinusites, otites Tube digestif (Giardia, Campylobacter) Septicémie - Méningites Syndromes lymphoprolifératifs bénins ou malins Hyperplasie lymphoïde ganglionnaire ou splénique Granulomatose : « pseudo-sarcoïdose » Lymphomes B Atteinte digestive : Atrophie villositaire, Gastrite atrophique pseudo-Biermer, Crohn-like Maladies auto-immunes : Anémie hémolytique auto-immune, Thrombopénique immunologique, Neutropénie auto-immune, Thyroïdite Thymome

Manifestations associées au DICV (déficit immunitaire commun variable) Taux d’immunoglobulines sériques faibles -> infections Cause exacte généralement inconnue. Facteurs génétiques, Le degré et le type de déficit en immunoglobulines sériques varient d’un patient à l’autre Peut débuter par une baisse isolée des IgA puis se compléter Peut être un déficit en sous classe d’IgG Diagnostic : 3ème - 4ème décade habituellement mais diagnostics précoces et tardifs possibles Diagnostic d’élimination Traitement spécifique EPP, dosage pondéral des Ig : y penser devant des infections à répétition, diarrhées chroniques ….

Merci pour votre attention

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