Indications de la Radiothérapie post mastectomie et N- d’emblée Chiraz Nasr Ben Ammar Service Radiothérapie-Oncologie Institut Salah Azaiz 1ère Rencontre de la STOR 15 – 02 - 2014

Introduction La Radiothérapie postopératoire conserve un rôle fondamental dans le cancer du sein Après chirurgie conservatrice, elle réduit de 50 à 70% le risque de récidive locale pour les cancers canalaires insitu comme pour les cancers infiltrants

Introduction Après mastectomie, la RT réduit les taux de récidive locale de 60 à 70% en particulier en cas d’envahissement ganglionnaire En l’absence d’envahissement gg, d’autres facteurs clinicopathologiques sont utilisés pour poser l’indication d’une RT

Métaanalyses, études randomisées et guidelines de 1966 à 2002 T3-T4 Marge positive, multifocalité macroscopique (1 étude)

Janvier 2010 Juillet 2012 T3-T4

RT sus claviculaire et CMI homolat si curage inadéquat ou emboles endolymphatiques péritumoraux

Marge d’exérèse positive T > 5 cm NB : Pas de RT même si curage < 8 N

Marge positive T3-T4

Méta analyse EBCTCG : Lancet 2005 R RL de 6% à 5 ans post mastectomie et pN0; bénéfice absolu de RT n’est que de 4% et pas de bénéfice sur la survie globale à 15 ans RL: gain de 4% à 5 ans Survie globale spécifique à 15 ans

Méta analyse EBCTCG : Lancet 2005 RTPM réduit le risque de récidive locorégionale de 60 à 70% independ N Pour 4 rechutes locorégionales prévenues, un décès est évité Certaines patientes pN0 avec risque de rechute suffisamment important pourraient bénéficier d’une RT après mastectomie

Les facteurs de rechute locorégionale IBCSG: (13 essais randomisés : 1-9 et 11-14) /12409 ptes pT1, pT2 ou pT3 Marge saine CA avec min 5 ou 8 CT ou HT Mastectomie sans RT Suivie méd: 14, 5 ans P. Karlsson1*et al .Patterns and risk factors for locoregional failures after mastectomy for breast cancer: An International Breast Cancer Study Group report. For the International Breast Cancer Study Group Annals of Oncology 2012; 23: 2852–8.

Les facteurs de rechute locorégionale Facteurs de risque significatifs de récidive pariétale > 15% à 10 ans ≥ 4 N+ (16,5%) Âge < 40 ans (16,1%) 0 -7 N- (nbre N examinés-N+) (15,1%) T > 2 cm Invasion vasculaire NB : RH, grade, nbre de gg examinés : facteurs non significatifs

Les facteurs de rechute locorégionale Récidive régionale : Sus claviculaire = ~ 10% ( ≥ 4 N+) Axillaire =~ 5%:âge< 40 ans; 0-7 uninvolved nodes L’irradiation pariétale est indiquée chez ces patientes à haut risque L’irradiation susclaviculaire pour ≥ 4N+ L’irradiation axillaire est non indiquée

Les facteurs de rechute locorégionale Dans un essai IBCSG I-VII (5352) 1275 N- (sans CT)/p T1, T2, T3 RLR : 6-14% /Récidives locales dans 53% des cas Les facteurs de risque de rechute locale: -T > 2 cm et Invasion vasculaire ( f en préménopause) - Invasion vasculaire (f en postménopause)

Etude rétrospective 877 patientes T4 exclus / 601 sans ttt systémique Mastectomie + CA sans RT (1980 - 2000) Suivi médian : 100 mois RLR : 6%

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N- Analyse multivariée

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N-

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N-

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N- Taille tumorale > 2 cm Invasion lymphovasculaire Marge positive Statut ménopausique : - Femme préménopause / 2 / 3 f risque - Femme postménopause 3 f risque

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N- 80% pariétale Autres sites: axillaire 7%; susclav 11%, CMI 2 % RT paroi sans les aires ganglionnaires

Etude rétrospective 1132 patientes T1-T2 N- (700 sans ttt systémique) Mastectomie + CA sans RT (1980-2004) Suivi médian : 9 ans RLR : 5,2% (73% pariétale)

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N- Biais : ILV non précisée, CT n’est pas largement indiquée en cas N- dans les séries anciennes

Les facteurs de rechute locorégionale après mastectomie et N- RLR 20 % / ≥ 3 facteurs sont associés : âge ≤ 50 ans, T ≥ 2 cm , ILV , marge positive et absence de ttt systémique La récidive pariétale est la plus fréquente Irradiation pariétale uniquement

1000 ptes randomisées : ttt syst / RT + ttt systémique 1000 ptes randomisées : ttt syst / RT + ttt systémique. (CMF ou Tamoxifène ) Bon pronostic : au moins 4/5 critères (≤ 3N+, T < 2 cm, grade 1, RH +, HER2 -) Mauvais pronostic : au moins 2/3 ( > 3N+, T>5 cm, grade 3) Pronostic intermédiaire

Impact de RT sur récidive LR à 5 ans 11% 36%

Impact de RT sur la mortalité Réduction mortalité spécifique à 15 ans11% Réduction mortalité spécifique 0%

Impact de RT sur la mortalité Pas d’amélioration survie globale

Indication RT mauvais pronostic/bon pronostic? Mauvais pronostic : plus agressif que EBCTCG, présentent des micrométastases au diagnostic Bon pronostic: amélioration des techniques de RT (RT paroi et CMI par des électrons) Grande Complexité pour poser les indications de RT postmastectomie

L’irradiation pariétale est-elle justifiée après mastectomie et curage négatif ? C.N. Ben Ammara, , , L. Kochbatia, N. Chraeita,et al aCancerRadiother 2008;12: 73–7 92 patientes N- (1994-1998) RT CMI (T centrale ou interne) Un suivi médian de 67 mois RL : 5% Deux facteurs pronostiques (p ns) T > 20 mm Age < 40 ans

Impact du nombre de gg N-? 833 ptes/ mastectomie sans ttt adjuvant N- < 10 N associé à une diminution de SSR à 10 ans de 10-15% (p = 0,01) Joseph K et al; cancer 2005

Impact du nombre de gg N-? 270 T1-T2/ Nbre médian de gg examinés de 18 Etude unie et multivariée: facteurs de mauvais pronostic significatifs : - SSR: le nbre de N- > 18 gg, pT > 2 cm, ILV, Age < 40 ans - SG: N- > 18 gg, pT > 2 cm, Age < 40 ans Mersin , camp, EJSO 2003

Impact du nombre de gg N-? Corrélation probable entre la nécrose tumorale, agressivité biologique et l’hyperplasie ganglionnaire et donc une élévation du nombre de gg détectables

Impact des facteurs biologiques? 1994 patientes pT1-T2N0M0 / mastectomie sans RT 5 groupes : RLR à 5 ans - LuminalA(ER+ ou PR+ / HER2- / grade 1,2, n =1202) : 1.8% - Luminal B(ER+ ou PR+ / HER2- / grade 3, n = 294) : 3.1% - Luminal HER2 (ER+ ou PR+ / HER2 +, n = 221) : 1.7% - Luminal HER2 (ER-ou PR- / HER2 +, n = 105) : 1.9% - Triple Neg (ER- / PR-/HER2 -, n = 172) : 1.9% (1.3% si marge négative et 12.5% si marge positive) Pauline T et al. Int J Radiat Oncol Biol Phy 2012

Impact des facteurs biologiques? Les sous groupes n’indiquent pas à eux seuls une irradiation cependant l’association à d’autres facteurs anatomocliniques peut justifier La RT postmastectomie

Impact des facteurs biologiques? Etude rétrospective 699 pN0 Suivi médian de 56 mois, 17 RLR Aucun soustype moléculaire (luminaux A,B, HER 2+ et triple neg) n’était associé à un risque accru de rechute LR Ki67 > 20% le seul facteur pronostique péjoratif indépendant de survie sans récidive locorégionale et de décès J.Selz et al.Valeur pronostique des soust ypes moléculaires et du Ki67 pour les cancers du sein indemnes d’envahissement ganglionnaire après mastectomie: Expérience de l’institut curie –hopital René-Huguenin. Cancer Radiother 2013

Conclusion Recommandations Internationales Mastectomie N- RT de la paroi T3-T4 Marge + (ou < 2mm)

Conclusion Accord d’auteurs T > 2 cm Invasion lymphovasculaire Grade 3 Age ≤ 50 ans ou préménopause Multifocalité macroscopique Facteurs de RLR

Indications pratiques ≥ 2 facteurs (RLR ≥ 15%) RT de la paroi 1 facteur (RLR ≤ 10%) Essai clinique 0 facteur (RLR ≤ 5%) Pas d’indication de RT

La recherche Associer les facteurs biologiques + études prospectives

Conclusion RCP et standards de la STOR Le pronostic des récidives locorégionales après mastectomie est défavorable Rechutes difficiles à rattraper RCP et standards de la STOR