Anesthésie en urologie : Cours dédié aux AMAR DR ZERBIB

Introduction : Plus d’hommes que de femmes Age avancé avec pathologies associées Installations multiples Risques : surtout infectieux Classe ALTEMEIER II : chirurgie propre contaminée.

Type de chirurgie : Chirurgie rénale : tumeurs, abcès ,polykystose , calculs rénaux Chirurgie de la prostate : adénome ,cancer , biopsie Chirurgie de la vessie : tumeurs Chirurgie périnéale et des organes génitaux Incontinence urinaire, torsion testiculaire Transplantation rénale

Problèmes posés : Risque infectieux - Imperatif ECBU stérile en pré-op (sauf urgence) - Après antibiothérapie, il faut que l’examen direct des urines soit négatif - Antibioprophylaxie ++ 30 min avant BUT : - obtenir ECBU stérile en pré-op - Antibiotique adapté

Risque hémorragique - Chirurgie potentiellement hémorragique - chirurgie à ciel ouvert : 500-2000 ml - chirurgie endoscopique : < 500 ml

Risque thrombo-embolique - Risque de thrombose veineuse distale 10% EP 0,1 à 0,7% - Augmenté avec la néoplasie, longueur intervention, position per op, curage GG (vx iliaques) - Chirurgie du petit bassin et rein risque à ciel ouvert le risque est modéré/élevé donc intérêt des HBPM la veille

Cas particulier : insuffisant rénal - Troubles métaboliques (anémie, kaliémie) - Prévoir dialyse en pré-op et post-op +/- immédiate - Pas de brassard à TA ni de perfusion sur le bras qui a la FAV - Ne pas aggraver la fonction rénale: éviter médicaments néphrotoxiques , assurer une bonne perfusion rénale, garder une diurèse

Positions spécifiques : Position gynécologique : - Hémodynamique : Amélioration du retour veineux et du débit cardiaque perturbations hémodynamiques très importantes au moment du repositionnement des membres inférieurs avec risque d’hypotension sévère et de collapsus - Ventilatoire : Peu d’effet ventilatoire   - Appareil locomoteur : Compression vasculo-nerveuse au niveau du creux poplité et de la face postérieure de la cheville.

Décubitus dorsal : Hémodynamiques : peu d’effet Ventilatoire : peu d’effet - Locomoteur : Elongation du plexus cervical et plexus brachial

Position circonflexe : Abord de la loge prostatique Séquestration volémique aux niveaux des membres inferieurs - Etirement des racines nerveuses

Position de lombotomie : - Hémodynamiques : compression cave et diminution de retour veineux - Ventilatoire :Elles sont importantes : poumon inférieur mal ventilé, risque d’atelectasie accumulation de sécrétions dans le poumon inférieur  risque de couder la sonde risque de mobilisation de la sonde jusqu’à l’extubation  

Evaluation préopératoire : Evaluation de l’etat cardiovasculaire (ECG échocardiographie ,NYHA) Evaluation de l’etat respiratoire - EFR, gaz du sang Optimiser la fonction respiratoire (kinésithérapie, traitement) Autres : NFS, plaquettes, TP, TCK, ionogramme sanguin, urée, glycémie ,créat, ECBU+/-antibiogramme, GR RH

Prémédication : Sédation : atarax ou benzodiazépine Antibioprophylaxie : C2G ou C3G

Chirurgie du rein : Néphrectomie simple Tumeur rénal

Néphrectomie : Totale ou partielle La lombotomie est la voie de référence 2 VVP + IOT SG et SV Scope , SPO2 , EtCO2 , monitorage de la curarisation Réchauffer le malade Si patient fragile, KT artériel, KT central AG + curare +/- ALR Durée 1h30 à beaucoup plus Hémorragie : risque faible

Post op - Réveil et extubation après réchauffement et en DD - Surveillance hémodynamique standard - Diurèse ++ Antalgique - La cœlioscopie est peu douloureuse - Analgésie multimodale : paracétamol , AINS, PCA morphine , péridural analgésique

Chirurgie rénale pour tumeur du rein volumineuse : Chirurgie en DD Risque hémorragique et thromboembolique élevé Incision abdominale sous costale ou médiane Mise en condition - 2 grosses VVP + réchauffeur et accélérateur de perfusion - Intubation - Sonde gastrique et SV AG + curare +ALR Patient à haut risque : KT artériel, KTC Post op : prévoir PCA ,péridural analgésique

Chirurgie de la vessie : Cystectomie Cancer de la vessie

Cystectomie Cystectomie simple chez la femme Cystectomie prostatectomie chez l’homme Chirurgie longue (6-8h), hémorragique et douloureuse la voie d’abord : laparotomie en DD Anesthésie générale : intubation, curarisation, 2 VVP, KT artériel, KT central (nutrition post op ) sonde gastrique

Techniques chirurgicales : Soit abouchement des uretères dans une portion d'intestin : Intervention de Coffey (sigmoïde) Soit uretère à la peau : intervention de Bricker (morceau de grêle néo vessie avec abouchement cutané) Soit plastie de vessie avec morceau d'intestin = entérocystoplastie = intervention de Camey.

Cancer de la vessie RTUV : - position gynécologique - Durée < 60 mn - Attention TURP syndrome - AG ou ALR (attention atonie vésicale: risque de perforation et saignement) RTUV à répétition Cystoscopie à répétition

Chirurgie de la prostate Adénomectomie voie haute RTUP Cancer de la prostate: -Prostatectomie voie haut -Prostatectomie radicale par voie coelioscopique

Adénomectomie voie haute Adénome de la prostate > 50 à 60 g Chirurgie abdominale sous ombilicale médiane Durée : 30 à 60 mn DD Énucléation transvésicale des lobes prostatiques saignement important AG ou ALR +++

RTUP Adénome < 50 à 60 g Position gynécologique Saignement moyen: 700ml Électro résection endoscopique sous irrigation vésicale continue et sous contrôle de la vue Le liquide d’irrigation est l’eau glycocollée à 1,5%, qui est une solution hypotonique, non électrolytique, pas chère et qui conduit bien le courant électrique Faire le bilan entrées-sorties d’une manière répétée, si négatif de plus d’un litre : surveillance attentive du malade 2 problèmes : hémorragique et TURP syndrome AG ou ALR +++

Complication : - Perforation vésicale : - L'Hémorragie : L'hémorragie est d'importance variable et difficile à quantifier. - L'Hypothermie : Causée par les larges volumes de liquide d'irrigation froids - Infection : - Le TURP Syndrome :

TURP syndrome : Définition : Ensemble des signes cliniques et biologiques liés au passage du liquide d’irrigation à base de glycocolle dans la circulation systémique Fréquence: 2 à 10% La gravité du TURP syndrome est corrélée avec la quantité de glycocolle résorbé La résorption du glycocolle peut être intravasculaire à travers les plexus veineux prostatiques ouverts ou extravasculaire en cas de rupture de la capsule prostatique

Physiopathologie Hyponatrémie de dilution Hyperhydratation intracellulaire: risque d’oedème cérébral et pulmonaire, HTA et dans le stade le plus grave une incompétence myocardique avec hypotension artérielle et bradycardie Le glycocolle a une toxicité neurologique directe et indirecte par ses métabolites (surtout les troubles visuels), un effet dépresseur myocardique et une toxicité rénale

Signes cliniques et biologiques : Les signes cliniques peuvent apparaître dès 1000 ml résorbés et sont quasi constants dès 3000 ml Neurologiques: agitation, bâillements, nausées,troubles visuels qui sont caractéristiques (ex : cécité transitoire) retard du réveil, mydriase bilatérale aréactive, convulsions, coma Circulatoires: HTA, bradycardie, ou hypoTA et état de choc Respiratoires: dyspnée avec œdème pulmonaire Digestifs: nausées, diarrhées, vomissements Rénaux: oligurie ou anurie Biologiques: hypoNa+, acidose, hémolyse avec bilirubine augmentée , hypocalcémie

Traitement : ARRET CHIRURGIE + ARRET DE L’IRRIGATION Neurologique: clonazepam 1 mg si convulsions Circulatoires: l’HTA répond bien au furosémide, traitement symptomatique d’un état de choc Respiratoires: administrer O2, IOT si besoin, furosémide si OAP Bilan Biologiques corriger l’hyponatrémie: si Na > 120 mmol / l : restriction hydrique + diurétiques Si: 100< Na < 120 mmol / l : sérum salé hypertonique 3 % et duiretique si Na<100 mmol/L : dialyse

Prévention : Adénome < 50 à 60 g Résection < 60 mn Pas d’hyperpression Hauteur poche de solutés <60 cm par rapport à la loge prostatique Bilan entrées-sorties : attention à partir d’un litre de différence

Cancer de la prostate: Prostatectomie par voie haute : Le malade est installé en Trendelenburg avec la table cassée. Le plus souvent le chirurgien utilise la voie rétropubienne avec une incision sous-ombilicale Classiquement une prostate peut saigner jusqu’à 2000ml Pour la voie haute l’hémorragie peut être brutale au moment de l’énucléation de la prostate la douleur est d’intensité moyenne à forte

Prostatectomie radicale par voie coelioscopique : Elle a gagné beaucoup de place La durée opératoire est de 3-4 h Elle a permis de diminuer la douleur postopératoire et le saignement L’installation se fait en Trendelenburg. AG avec IOT IMPORTANT : l’extubation doit être réalisé en DD

Conclusion : Toujours anticiper les pertes sanguines Contrôler ECBU Surveiller un éventuel TURP syndrome