Territoires et Biologie XIVème journée professionnelle de l’AFTLM Paris le 17 novembre 2017 Eric Roussel : Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière – Charles Foix (75)

Les GHT : de quoi parle-t-on ? (1) Les Groupements Hospitaliers de territoire (GHT) ont été créés par la loi du 26 janvier 2016 dite «de modernisation du système de santé » en son article 107. Le décret du 27 avril 2016 relatif aux GHT précise les modalités de mise en place. Décret complété par différents textes dont de simples instructions (cf. celle du 4 mai 2017) Aujourd’hui 135 GHT ont été constitués. Ils sont très variables en ce qui concerne le nombre d’établissements parties (de 2 à 20), les territoires desservis (de 100 000 habitants à 2,5 millions d’habitants), la masse budgétaire (de moins de 100 millions d’euros à plus de 2 milliards). Nous sommes donc passé de plus de 1000 établissements publics à moins de 140 groupements. Une véritable révolution qui est globalement passée en douceur mais les difficultés commencent maintenant !

Le GHT : de quoi parle-t-on ? (2) Le GHT héritier des CHT ? « Le GHT constitue une nouvelle forme de coopération conventionnelle fondée sur une adhésion obligatoire des EPS… » « l’objet principal de la coopération consiste à définir une stratégie commune (PMP). Elle vise également à rationnaliser les modes de gestion, soit par une mise en commun de fonctions, soit par des transferts d’activités entre établissements » « En fait une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient »  (art. 27)…» Un dispositif imposé et contraignant mis en œuvre par le DG ARS

Le GHT : comment fonctionne-t-il ? Un projet médical partagé (Cf. dia suivante) Une convention constitutive sans création de personne morale Un établissement support gestionnaire des activités mutualisées : …. Les activités médico-techniques… Les membres Les CHU : partis, associés ou établissement support… Les EPSM Le secteur privé : partenaires par convention Les établissements publics médico-sociaux peuvent être partis à un groupement mais à un seul Le secteur libéral ?? Possibilité de GHT inter-régionaux

Le projet médical partagé (PMP) Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours (Art. L. 6132-1.-II). Le comité stratégique est chargé de se prononcer sur la mise en œuvre de la convention et du projet médical partagé. Il comprend notamment les directeurs d'établissement, les présidents des commissions médicales d'établissement et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de l'ensemble des établissements parties au groupement. Ce PMP doit structurer les filières de soins de proximité, spécialisées et de recours entre les différentes « parties » amis aussi avec les « associés ». Il est donc structurant mais aussi potentiellement générateur de réorganisations des activités cliniques et par voie de conséquence du fonctionnement des activités des plateaux techniques

Le GHT : sa gouvernance ? Un Comité stratégique (directeurs, présidents de CME et de CSIRMT) Un comité territorial des élus (représentants des collectivités territoriales au CS) Les délégations obligatoires suivantes : SIH DIM Les achats (à l'exception de l’approvisionnement pharmaceutique) La formation initiale et continue + éventuellement Trésorerie et EPRD communs Consolidation des comptes (avec certification conjointe) Le GHT n’est pas gestionnaire direct mais agit par délégation ou transfert de compétence

Le GHT : Compétences du directeur de l’établissement support Pour piloter la mise en œuvre des activités, fonctions et missions dévolues à l’établissement support, déléguées ou organisées en commun, l’article L. 6143-7 du code de la santé publique transfère au directeur de l’établissement support les compétences dont disposent en propre les directeurs d’établissements : La conduite de la politique générale à mener, La représentation légale dans les actes de la vie civile et en justice, L’exercice d’un pouvoir de nomination, L’exercice de l’autorité sur l'ensemble du personnel, L’ordonnancement des dépenses et des recettes, Le pouvoir de transiger et de déléguer sa signature.

Et le territoire dans tout cela !

La notion de territoire ne va pas de soi ! Car le terme est polysémique et a plusieurs définitions selon les auteurs et son champ d’application A l’origine (XIIème siècle) le territoire est synonyme de contrée, province ou région. Puis il désigne la ville et sa périphérie. Ce n’est que très récemment (les années 1970-1980) et la décentralisation que le concept va se développer en particulier dans les sciences humaines et politiques. « …un espace habité, partagé, transformé par le travail humain » (C.Raffestin) « …un espace géographique qualifié par une appartenance juridique, une spécificité naturelle ou culturelle » Dans tous les cas a un territoire est toujours associée une frontière ou une limite

Quelques caractéristiques du territoire C’est un lieu, un espace : Avec un dedans et un dehors car borné, Socialisé, occupé, approprié, contrôlé (parfois par la force) De plus en plus lié aux réseaux C’est aussi « un agencement de ressources matérielles et symboliques capables de structurer les conditions pratiques de l'existence d'un individu ou d'un collectif social et d'informer en retour cet individu ou ce collectif sur sa propre identité ». Le territoire est à la fois une réalité physique et une notion symbolique qui renvoie aux notions d’appropriation et d’appartenance

Aucun territoire n’est donné ou préexistant à la conscience que l’on en a ! Le territoire est un construit social qui structure l’existence (le travail) des individus qui l’habitent Le territoire est donc un espace transformé, auquel l’Homme a donné un sens et y exerce pouvoir et puissance.

Les limites de la notion de territoire Il est souvent réduit aux pratiques dominantes et oublie les minorités Le territoire physique n’est pas toujours superposable aux pratiques sociales Le territoire est de plus en plus contesté par la mobilité de… et dans l’espace Le territoire bientôt remplacé par les réseaux ??

Quid de la biologie ? (1) Biologie et GHT Depuis quelques années un engagement dans des coopérations nécessité par l’accréditation des laboratoires et la contrainte économique (et démographique ?). + dans le privé que dans le public, Pour mémoire en 2004 il y avaient autant de laboratoires à l’AP-HP que dans toute l’Allemagne réunifiée, Qui s’accélère et facilite la mise en place d’une biologie de territoire… Biologie et GHT « L'établissement support du groupement hospitalier de territoire peut gérer pour le compte des établissements parties au groupement… ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico-techniques ». Les établissements parties au groupement hospitalier de territoire organisent en commun les activités d'imagerie…, le cas échéant au sein d'un pôle inter-établissement. Ils organisent en commun, dans les mêmes conditions, les activités de biologie médicale.

Une structure juridique favorable; une direction commune. Quid de la biologie ? (2) L’exemple du GHEF (Grand Hôpital de l’Est Francilien) Une réorganisation mise en œuvre sur 4 ans (2012-2016) Un laboratoire spécialisé commun + 2 laboratoires à réponses rapides Quelques mouvements de personnels (environ 15%) Une vraie réussite financière et fonctionnelle. Concurrentielle avec le privé L’exemple de PSL-CFx Le passage de 16 à 4 sites d’implantation de laboratoires entre 2013 et 2018 La centralisation des examens de CFx sur PSL 2 exemples qui n’ont pas attendus la mise en place des GHT pour se déployer mais dont les réalisations ont été favorisées par 2 facteurs : Une structure juridique favorable; une direction commune.

L’adhésion du professionnel doit systématiquement être recherchée Gouvernance des GHT… mutualisation et incidences sur les professionnels L‘instruction interministérielle N° DGOS/GHT/DGFIP/2017/153 du 4 mai 2017 précise que : les missions et les tâches décrites dans les dispositions du statut particulier du corps de l’agent restent la règle l’organisation en commun que les établissements parties mettent en œuvre n’implique pas nécessairement l’exercice du pouvoir de nomination dans les fonctions par le directeur de l’établissement support. Les déplacements au sein du GHT sont possibles. Ils nécessitent un ordre de mission. Le déplacement est compté dans le temps de travail Un éventuel changement de situation administrative MAD (Titulaire et contractuel) Changement d’établissement (Titulaire) Transfert de contrat (Contractuel) Exercice partagé, changement d’établissement ou MAD pour les médecins L’adhésion du professionnel doit systématiquement être recherchée Elaboration d’un schéma des mobilités à présenter aux instances des établissements parties et la conférence territorial de dialogue social est conseillé

Quels rôles des TLM dans les GHT ? Du fait de la territorialité Construction, appropriation et transformation du territoire Territoire et parcours Graduation des soins Alternative/compléments au territoire (les réseaux….) Du fait de son objet Stratégie de prise en charge commune Pour les cadres Pour les professionnels (hospitaliers et autres…) Pour les patients Rationalisation des moyens Pour les médico-techniques Pours les autres paramédicaux Une place à construire et une amplification de l’évolution du métier

GHT : le premier pas vers une fusion ? Et ensuite ? GHT : le premier pas vers une fusion ?

Merci de votre attention !

Quelques références LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire Décret n° 2017701 du 2 mai 2017 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités, fonctions et missions mentionnées à l'article L. 61323 du code de la santé publique, au sein des GHT C.Raffestin , 1986, « Écogenèse territoriale et territorialité » in Auriac F. & Brunet R. (eds.), Espaces, jeux et enjeux, Paris : Fayard, p. 173-185 F.Giraut ., 2008, « Conceptualiser le territoire », in dossier Construire les territoires, Historiens et géographes no 403, p. 57. Guide de l’ANAP, sept. 2013, Coopération territoriale en biologie médicale, 16p. L.Houdart, (mars-avril 2015), Coopération ou fusion ? Mutualisation ou délégation ? L’ambiguïté du « groupe-ment » hospitalier de territoire, in Revue hospitalière de France, pp 52 - 57 GHT : Vers un nouveau modèle social ? Acte du colloque Syncass du 9 septembre 2015 Biologiste infos, novembre 2015, Groupements Hospitaliers de Territoire : vers la pré-fusion ? C.Evin, L.Houdart, (juillet-août 2016), Et maintenant ? Groupement  hospitalier de territoire état des lieux et feuille de route, in Revue hospitalière de France, pp 32 - 36 Blog du cabinet Houdart…