histoire naturelle des scolioses thoracolombaires (stl) Stéphane Wolff

pour bien conseiller, il faut: connaître les résultats de la chirurgie y compris à long terme connaître l’histoire naturelle Pour conseiller la chirurgie d’arthrodèse ou l’abstention ;il faut deux choses : connaitre l’histoire naturelle des scolioses et il faut connaitre les résultats y compris à long et très long terme de la chirurgie . ces résultats de la chirurgie nous serons présenté par ailleurs , j’ai la tache de vous présenter l’histoire naturelle de stl

Histoire naturelle des scolioses thoracolombaires: est elle bien connue? quelques équipes ont étudié avec un long recul des groupes importants de scoliose équipe nombre de scolioses nombre de Stl recul moyen Iowa 144 10 50 Göteborg 113 ? 58 Stockholm 115 Bologne,Rizzoli 187 29 34 Garches 51 11 28 cette histoire naturelle est elle bien connue? peu d’équipes ont réalisé des travaux avec un long recul . on comprend la difficulté d’un suivi très long. il s’agit d’un projet considérable qui a été fait à notre connaissance que par trois équipes : iowa université (plusieurs articles ponsetti,weinstein) et par deux equipes suedoises de goteborg et stockolm. ces études avec registre ont un très grand recul ,elle correspondent à des séries de patients atteints de scoliose idiopathique

recherche dans toutes les observations de étude rétrospective des scolioses thoracolombaires de l’adulte suivies en consultation à l’Hôpital Saint-Joseph de Paris de 2000 à 2009 recherche dans toutes les observations de consultation à l’aide du mot de scoliose ; on s’est limité à l’alphabet de A à M (moitié de l’alphabet) dire que j’ai sorti les observations et radios de mon ordinateur il n’est pas question de ressortir et d’etudier plusieurs centaines de dossiers . par contre , j’ai dans mon ordinateur toutes les observations de tous les consultants et opérés de notre hôpital. par ailleurs je photographie tous les dossiers des opérés et je photographie parfois les radios en consultation des non opérés . les radios ont été étudiés et mesurées au fur à mesure des consultations. je ne suis pas capable de sortir tous les dossiers mais j’ai étudié toutes les observation ,et collecté toutes les mesures des radios identification d’un échantillon de 520 scolioses de l’adulte non opérées 78 dossiers de scoliose TL

ont été étudiés âge de prise en charge angulation durée suivi radiologique pente moyenne d’aggravation courbure frontale type du profil douleurs rachidiennes douleurs radiculaires gêne fonctionnelle gêne esthétique ont été étudiés l'âge de prise en charge,l'angulation de la courbure,la durée du suivi radiologique,la pente moyenne d'aggravation de l'angle de Cobb,l'existence d'une plusieurs cassure de cette courbe

en complément des scolioses non opérées nous avons étudié les scolioses opérées (période 1984-2009) : 118 scolioses thoracolombaires dont 78 avaient un dossier complet deception étude du profil données manquantes ; compléments par série d’opérés

aggravation frontale annuelle des scolioses à l’âge adulte équipe pente aggravation moyenne min,max recul moyen Saint-Joseph(78) 1° 0°-6° 13 Iowa(10) 0,9° 0°-1,2° 50 Bologne(29) 0,4° ? 34 Garches(11) 1,1° 0,34°-1,64° 28 la vitesse d’aggravation frontale a été étudiée chez les patients est en moyenne d’un degré par an.plusieurs etude montre cette pente de un degré environ. ascani de bologne retouveune aggravation inférieure de 0,4 degré pour une étude avec 29 STL dans notre étude aucune scoliose suivie plus de 10 ans n’est resté stable :nous pensons que toutes les scolioses s’aggravent avec toutefois une progression variable tout à fait individuel vitesse d’aggravation variable : pronostic individuel dans notre série il n’y a pas de scoliose sans aggravation au delà de 10 ans de surveillance radiologique

évolution linéaire souvent, parfois cassure, rarement ralentissement pentes d’aggravation les diagrammes d’aggravation ont été tracé . l’évolution ds scolioses a éete retouvé avec une pente linéaire , marquant parfois une cassure avec augmentation de la vitesse plus rarement un ralentissement . la cassure dans nos cas peut survenir à un âge variable scolioses non opérées avec une évolution radiologique de plus de 20 ans scolioses opérées avec aggravation radiologique prouvée évolution linéaire souvent, parfois cassure, rarement ralentissement

Iowa, Weinstein Garches,Marty l’équipe de l’université de l’iowa a étudié des pentes d’aggravation variable avec des augmentations et des ralentissement plus rares . Catherine marty a fait la meilleure étude sur ce sujet montrant bien le caractère linéaire de l’aggravation avec deux types ppossible :type a sans changement de rythme et type B avec changement souvent au momment de la menopause. faire un tel diagramme cela permet de faire un pronostic utile à la discussion et de prendreles bonnes décisions Iowa, Weinstein Garches,Marty

voici un exemple d’une de nos opérée qui a eu une aggravation regulière avec à partir de 40 ans une très nette accéleration aprè l’age de 40 ans. dès l’age de 37 ans survient ici une dislocation L2L3

une autre aggravation rapide avec acceleration avant quarante ans est retrouvé ici

et l’aggravation tridimensionnelle? peu de chose dans les séries à long recul pas assez de données dans notre série de non opérés analyse série de patients opérés: 118 patients , 78 dossiers exploitables nous savons bien que l’aggravation n’est que très partiellement appréciée par le seul cliché de face . dans les grandes séries évoquées il n’ya rien sur le profil ,et nous devons reconnaitre que nous n’avions pas dans notre série de non opérés de donnée suffisantes sur le profi dans notre série de non opérés les mesures du profil sont inconstantes

cyphose thoracolombaire parme notre série des opérés nous avons étudié le profil : celui ci était normal dans 40% des cas , et dans 60% des cas en cyphose profil normal 40% des cas angulation moyenne: 60° cyphose thoracolombaire 60% des cas angulation moyenne: 74°

déformation élémentaire: radios et scanners pas d’extension comme dans les scolioses thoraciques : jamais de lordose thoracolombaire la déformation élémentaire a été étudiée par radio et scanner . contrairement aux scolioses thoraciques il n’y apas d’extension : on ne retrouve donc pas de lordose thoracolombaire : la cyphose souvent notée est due a la rotation vertébrale , mais également à la cyphose discale ,ou à une déformation de la vertèbre qui peut augmenter à l’age adulte par rotation vertébrale par cyphose discale par déformation vertébrale (cunéiformisation acquise) la cyphose

exemples d’aggravation Nous devons reconnaître que l’évolution de la deformation de profil est mal connue dans nos dossiers . souvent les vieux clichés de profils manquaient p-ou étatient de si mauvaise qualité qu’il a été difficile d’en tire une vraie information . toutefois nous ne sommes pas en mesure de rapporter des chiffres nous pouvons montrer des exemples de deformation de profil progressive. (ex redon) l’aggravation du profil est ressenti de façon très pénible par les patients : impression de se tasser , plis abdominaux et effort pour se tenir droit sont souvent rapporté.(ex moreau sco non opéré). Donc pour le profil nous avons pu établir le type de profil des STL, nous avons pu retouver des exemples clairs .d’aggravation du profil mais nous ne pouvons avoir des idées statistiques très précises . la variation du profil “physiologique “ vient en plus compliquer l’appréciation des changements du profil. Sans doute l’amélioration de nos moyens radiologiques permettra aux courageux qui s’attaquerons à ce sujet dans quelques années d’avoir des idées plus précises. Que dissent nos collègues du tridimensionnel? Weinstein Remarque que les stl sont marquee par un taux de raotation intervertebrale tr!ès important et fortreciis Nachemson,marty et ascani ne parlent pas du profil. 1993 2007 2007 mais il ne m’a pas été possible d’avoir des chiffres précis comme pour la courbure frontale

aucune scoliose thoracolombaire n’a eu dans notre série de laminectomie La deformation progressive est un des elements de l’aggravation des scolioses thoracolombaires . Il y en a d’autre en particulier les alterations arthrosiques de la colonne . les dislocations ont été bien décrites par Michel t et Jean Louis Tassin. Guillaumace terme que nous trouvons un peu inquiétant pour les patients et qui suggèrent une instabilité que nous n’avons pas toujours rencontré. (certaines dislocations peuvent rester stables ). Comment avons pu apprécier ces degradations arthrosiques : Nous ne pouvons utilizer que deux elements : la fréquence et l’intensité des radiculalgies et la fréquence des laminectomies dans les STL opérées : Aucune scoliose thoracolombaire opérée n’a eu de laminectomie : cela suggère qu’il n’y a jamais eu dans notre série d’opérés de retrecissement dans la courbure principale (notion connue), ni dans la zone sous-jacente qui nécessite une laminectomie de recalibrage. D’autre part nous avons parmi les scolioses non opérées évalué l’intensité des radiculalgies suivant une classification simple: Absente:25 (34%) Intermittente:31 (73%) Fréquente:16 (21%) Majeure:1 (1%) Sur 73 Les scolioses thoracolombaires finalement dans cette série ne paraissent pas beaucoup donner de rétrecissement canalaire Que disent nos collègues Seul weinstein insiste sur les phénomènes de dislocation dont la fréquence dépasse pour lui 70% après 50 ans d’évolution; D’autre part nous avons parmi les scolioses non opérées évalué l’intensité des radiculalgies suivant une classification simple: Absente:25 (34%) Intermittente:31 (73%) Fréquente:16 (21%) Majeure:1 (1%) Les scolioses thoracolombaires finalement dans cette série ne paraissent pas beaucoup donner de rétrecissement canalaire

scolioses thoracolombaires non opérées: indice de gêne douloureuse 0 :pas de gêne 1: gêne modérée antalgiques avec antalgiques épisodiques 2 :gêne constante avec prise fréquente de médicaments 3 :gêne importante avec prise constante de médicaments 4 :gêne majeure mal calmée par médicaments majeurs Gêne moyenne : 2,14 0 :pas de gêne 1: gêne modérée antalgiques avec antalgiques épisodiques 2 :gêne constant avec prise fréquente de médicaments 3 :gêne importante avec prise constant de médicaments 4 :gêne majeure mal calmée par medicaments majeurs coté de cette évolution anatomique , don’t nous avons pu saisir quelques éléments il y a la gêne fonctionnelle douloureuse ,esthétique. Il m’a été évidemment impossible pour une série de avec plusieurs centaines dossiers de faire une évaluation avec de log questionnaire ; Je ne pouvais pas evidemment telephone à 500 ou plus de patients . J’ai donc classé les patients à l’aide d’une classification simple:rappelons cette classification 4 :gêne majeure mal calmée par medicaments majeurs, la gêne douloureuse moyenne est évaluée en moyenne à 2,14. Cela signifie que la scoliose non opérée est à l ‘origine d’une gêne douloureuse constante exigeant de façon constante la prise de médicaments. Au fond ce petit chiffre correspond bien à toute ces consultations pour scoliose non opérée : une gêne importante fréquente , nécessitant des médicaments ,perturbant de façon croissante la vie quotidienne évidemment on pourra me rétorquer que je n’ai pas vu les scolioses indolores ce n’est pas vrai car il y a des scolioses vu de façon systematique. Weinstein a des résultats similaires : il insiste sur la fréquence des douleurs rachidiennes :il compare des populations pendant plus de 50 ans et note une fréquence très supérieure des douleurs dans le groupe scoliose (70 POUR 33%). Il utilise une echelle de 5 grades et donne le chiffre moyen de 3 toutefois cette étude n’isole pas les STL Asani pour ses 29 STL retrouve à l’âge adulte 79 % de prévalence des douleurs Weinstein série de l’Iowa comparaison de deux populations ,scoliose et groupe contrôle sur plus de cinquante ans : fréquence très supérieure 70% au lieu de 33% pour le groupe contrôle Il utilise une échelle de 5 grades et donne le chiffre moyen de 3 toutefois cette étude n’isole pas les STL Ascani pour ses 29 STL retrouve à l’âge adulte 79 % de prévalence des douleurs

y a -t-il des insuffisances respiratoires dans les stl? pas dans notre série pas dans la littérature Espérance de vie : Seule la série de Weinstein permet d’avoir une idée ; nous ne pouvons répondre à cette question seule Weinstein réponsd à cette question : l’étude suedois comprends des causes non idiopathiques , Weinstein rapporte une diminution de l’éspérance de vie pour les scolioses thoraciques de plus de 100° pas pour les scolioses thoracolombaires seule la série de Weinstein étudie sur le long terme la fonction respiratoire pas d’insuffisance respiratoire dans les Stl

Notre série ne permet pas de savoir cela. espérance de vie ? Notre série ne permet pas de savoir cela. la série de l’Iowa : réduction de l’espérance de vie pour les scolioses thoraciques de plus de 100°. pas pour les Stl

Conclusion les scolioses thoracolombaires s’aggravent à l’âge adulte avec un rythme moyen de 1° il existe des variations individuelles importantes il est possible de faire un pronostic d’évolution aucune scoliose thoracolombaire ne reste longtemps stable. les scolioses thoracolombaires s’accompagnent d’une gêne souvent constante qui nécessite des antalgiques il n’y a pas d’insuffisance respiratoire, ou de réduction de l’espérance de vie les séries étudiant à très long terme l’évolution des scolioses sont exceptionnelles. cela rend admiratif sur ces quelques séries . Il faudrait avoir le courage de refaire de telles études . mais est ce nécessaire?