Hémorragie digestif aigue Dr ZERBIB S Cours dédiée aux AMAR

Introduction : L’hémorragie digestive (HD) demeure une cause importante de morbi-mortalité. 80% des HD aiguës sont d’origine haute. L'endoscopie d'urgence a un intérêt diagnostic et thérapeutique ; de ce fait la mortalité en urgence a notablement diminuée.

Circonstances de découverte : Soit hémorragie extériorisée • Hématémèse de sang rouge ou noir : la localisation est sur le tractus œsogastroduodénal. • Méléna : la localisation est sur le tractus oeso- gastroduodénal surtout mais possible -rectorragie Soit hémorragie non extériorisée

Signes de gravité : Pouls >110 PA pincée ou PAS inférieure ou égale à 80 mmHg Hématémèse ou rectorragies en « flots ». Troubles de la conscience, coma, confusion. Polypnée, sueurs, marbrures. Terrain fragile, patient âgé, anticoagulation.

Diagnostic étiologique : 1/Il s’agit d’une hémorragie digestive haute : Un ulcère gastro-duodénal : 35 à 40% de l’ensemble des hémorragies digestives. La prévalence de l’ulcère a augmenté du fait du vieillissement de la population, de la prescription accrue d’AINS et d’aspirine. Une hémorragies sur terrain d’hypertension portale : 30% des hémorragies hautes comprenant la rupture de varices œsophagiennes ou cardio-tubérositaires

Syndrome de Mallory-Weiss : déchirure de la muqueuse œsophagienne sous forme d’une ulcération longitudinale lors de vomissements répétés. L’oesophagite peptique, la hernie hiatale, les tumeurs malignes (5 à 8%), les gastrites, duodénites, les anomalies vasculaires, les fistules aorto-digestives

2/S’il s’agit d’une hémorragie digestive basse (plus fréquentes chez le sujet de plus de 60 ans) les polypes, l’angiodysplasie colique, les ulcérations rectales, les hémorroïdes les colites,, les diverticules coliques , la colite ischémique ,le saignement post- polypectomie les tumeurs rectales, les tumeurs coliques ,

Diagnostics différentiels : Epistaxis dégluti hémoptysie hémorragie de la muqueuse buccale vomissements fécaloïdes aliments ou boisson colorés supplémentation en fer.

La prise en charge : Monitoring : ECG, TA ,SaO2. Poser de 2 voies veineuses périphériques de gros calibre (14, 16, 18 gauges). Prélever : NFS plaquettes groupe RAI, TP ,TCA ionogramme sanguin, bilirubine enzymes hépatiques Répéter la NFS si l’hémorragie persiste 2 heures après la première pour suivre l’évolution.

Remplissage : cristalloïdes, colloïdes selon la PA, membres inférieurs relevés. Le remplissage ne doit pas être trop excessif car il risque de redéclencher l’hémorragie et d’augmenter l’hémodilution. - Maintenir une PA moyenne autour de 80 mmHg.

Oxygénothérapie : soit l’oxygénothérapie nasale soit l’intubation orotrachéale en cas de troubles de la conscience majeurs avec risque d’inhalation et/ou de détresse cardio-respiratoire dans le cadre du choc hypovolémique

Transfuser : - quand malgré la correction volumique, la fréquence cardiaque reste supérieure ou égale à 130/minute chez un sujet jeune sans tare cardio- vasculaire ou un sujet âgé avec des ATCD multiples. - Transfuser quand l’hémoglobine est inférieure ou égale à 7g/l en aigu et inférieure ou égale à 5 g/l en chronique. - Iso groupe iso rhésus ou O(-) .

Plasma Frais Congelé chez le cirrhotique au TP effondré et dans les hémorragies massives PPSB (10 à 20 UI/Kg) et vitamine K (10à 20 mg) en cas d’accidents aux AVK ou patients sous AVK. Amines vaso-pressives parfois nécessaires

Lors des suspicions d’hémorragies sur varices, œsophagiennes: Sandostatine : vasodilatateur splanchnique (diminue la pression au niveau des V.O) à passer en intraveineux au pousse seringue électrique 25 microgrammes par heure pendant 48 heures Sonde de blakemore . Fibroscopie gastrique dès que possible pour une sclérose ou une ligature des varices qui saignent. un objectif transfusionnel entre 7 et 8 g/dl est recommandé .

un ulcère qui saigne: fibroscopie gastrique pour sclérose de l’ulcère: injection d’adrénaline et/ou mise en place de clips Ulcère à haut risque de récidive hémorragique: oméprazol 80mg en IVD puis 8mg/h pendant 72h si échec deuxième fibroscopie puis chirurgie Chirurgie: si hémorragie cataclysmique ou récidive malgré le traitement précédent ou bien persistance de l’hémorragie, avec nécessité de transfusion >10 unités de sang après déchoquage.

Conclusion : L'hémorragie digestive (HD) aiguë est l’une des principales urgences . Le diagnostic précoce et la reconnaissance des formes graves sont essentiels. MERCI