Anesthésie du patient allergique ECOLE DU PARAMEDICAL CONSTANTINE Anesthésie du patient allergique Cours destiné aux AMAR (2016/2017) Présenté par : Dr CHOUHA M ANESTHESIE -REANIMATION

Le plan du cours Introduction Problèmes posé par le malade par l’anesthésie par la chirurgie Evaluation préopératoire Le choix de la technique La période per opératoire Période postopératoire conclusion

Introduction La survenue d’une réaction allergique est une complication grave potentiellement mortelle au cours d’une anesthésie. les techniques de prévention primaire pour le latex, ou secondaire pour les anesthésiques ou les antibiotiques, doivent permettre l’incidence de cette complication

Problèmes posé par le malade: PHYSIOPATHOLOGIE DES MANIFESTATIONS ALLERGIQUES : Les réponses allergiques à l’origine des accidents peranesthésiques correspondent soit à une action directe du médicament sur ces cellules immunitaires (réaction non spécifique), soit à une réponse immunitaire exagérée ou inappropriée (réaction spécifique.

réaction spécifique -Elle se manifeste qu’à l’occasion de réexpositions À un antigène donné -Lors Du Premier Contact avec l’antigène ,les lymphocytes B, stimulés par les lymphocytes T helper, sécrètent des IgE spécifiques qui vont se fixer par leur extrémité Fc sur les récepteurs Fc des mastocytes (RFc). - Cette liaison IgE-mastocytes, peut faire apparaître une dé granulation par le pontage des IgE lors d’un second contact avec l’antigène histaminolibération spécifique)

La réaction non spécifique -des substances médicamenteuses, ou des fractions de la voie alterne du complément, comme le C3a et C5a peuvent directement activer les mastocytes indépendant de toute production d’anticorps, peut donc se produire lors du premier contact avec la substance médicamenteuse -Cette histaminolibération non spécifique dépend de la dose, de la vitesse d’injection et de la concentration de la substance médicamenteuse injectée. -est favorisée par l’anxiété et le terrain atopique,

L’activation des mastocytes a essentiellement comme conséquences: -la libération de médiateurs histamine surtout des enzymes comme la tryptase et des facteurs chimiotactiques ou activateurs des neutrophiles et plaquettes. -il y a aussi une induction de synthèse leucotriènes, de prostaglandines, de facteurs chimiotactiques. -Vont participer au recrutement cellulaire, favoriser l’œdème, la perméabilité vasculaire, la formation de thrombose et la bronchoconstriction.

NB:++++ -Les accidents d’origine immunologique (accidents anaphylaxiques,IgE dépendant) ont des manifestations cliniques plus sévères que les accidents secondaires à une activation directe des basophiles et mastocytes (accidents anaphylactoïdes).

Problèmes posé par l’anesthésie agents anesthésiques Les principales substances incriminées dans les accidents allergiques au cours de l’anesthésie sont les curares Les accidents liés aux hypnotiques sont plus rares . La kétamine et l’étomidate sont rarement en cause, ainsi que les morphiniques pour lesquels on évoque essentiellement une histaminolibération directe. Les allergies aux anesthésiques locaux sont exceptionnelles. L’allergie au latex et les intolérances aux antibiotiques sont les autres principales causes des accidents allergiques peranesthésiques.

il a été retrouvé que la succinylcholine et le rocuronium sont des curares induisant un nombre des réactions allergiques important, alors que les autres sont moins souvent responsables de ce type de complications. Parmi les autres curares, le cis-atracurium est celui qui induirait le moins de réactions allergiques

-AG: Le plus souvent Nécessite l’utilisation des curares surtout pour l’intubation -ALR : l’anesthésie périmédullaire (majoration du risque hypotensif)

Problèmes posé par la chirurgie L’utilisation des gants de latex ou certain instruments L’utilisation de certain produit allergique tell que les colorants le ciment les désinfectant …. Certaine chirurgie nécessite un relâchement important donc l’utilisation obligatoire des curares Risque hémorragique Risque infectieux Risque thromboembolique

Evaluation préopératoire: L’interrogatoire au cours de la visite va rechercher un accident allergique per anesthésique afin d’évincer le produit en cause Toute notion d’allergie au latex, ou aux antibiotiques doit être recherchée. La prémédication à base d’antihistaminique (anti-H1) n’évitera pas la survenue d’un accident allergique On ne peut proposer un bilan systématique d’allergie aux curares ou au latex en raison du grand nombre de patients anesthésiés chaque année mais ce bilan se justifies si l’interrogatoire est évocateur

Les tests utilisables: -Tests cutanés: Le principe des tests cutanés consiste à administrer par voie intra-dermique ou épicutanée une petite quantité de l’allergène suspecté et d’observer la réaction 15-20 min après l’injection. La répétition de ces tests ne semble pas faire courir le risque de sensibilisation à l’agent injecté ; en revanche, ils peuvent provoquer de rares réactions allergiques généralisées (30/100 000 tests)

-Dégranulation des basophiles: -Exploration du complément -Tests radio-immunologiques: On peut rechercher des IgE spécifiques des curares du thiopental et du propofol

Prémédication : -Il n’existe aucune médication antiallergique qui s’opposera au déclenchement d’un choc anaphylactique, que ce soit les anti-H1 seuls ou associés aux anti-H2 et/ou les corticoïdes. Il s’agit donc d’une fausse sécurité chez les patients allergiques à risque d’anaphylaxie peranesthésique En revanche, une prescription par un anti-H1 semble prévenir le bronchospasme et les variations hémodynamiques secondaires à une histaminolibération non spécifique. On pourrait ainsi la réserver aux patients atopiques et asthmatiques, à ceux qui font de l’urticaire ou érythème après absorption d’aliments ou médicaments réputés histaminolibérateurs.

Le choix de la technique L’anesthésie locorégionale doit autant que possible être préconisée car les allergies vraies au anesthésiques locaux sont rares l’anesthésie générale, on peut recommander une technique d’intubation sans curares, On peut parfois, dans certaines interventions, remplacer une curarisation par une anesthésie périmédullaire si on veut obtenir une myorelaxation

La période per opératoire Il est préférable d’inscrire ces patients en première position sur le programme opératoire, en retirant tous matériels contenant du latex chez les équipes médicochirurgicales Installation Monitorage standard Pré remplissage Antibioprophylaxie : le principe de réaliser une dose-test n’est pas recommandé si elle est d’origine immunologique la réaction surviendra quelle que soit la dose injectée Il est recommandé d’administrer l’antibioprophylaxie au bloc opératoire, le patient perfusé, avant l’induction de l’anesthésie, car il est plus facile de rapporter l’origine et de traiter une réaction allergique, si elle survient, chez un patient n’ayant pas reçu d’agents actifs sur le système cardiovasculaire

Induction: le propofol ou etomidate fentanyl cisatracurium ou halogénés ++++ Entretien : gaz +++ Extubation :normoxie ,normo thermie ,stabilité hémodynamique

Complications per op : après l’introduction de la substance incriminé on peut avoir des signes cliniques qui sont classés en fonction de leur sévérités - I: signes cutanéomuqueux généralisés. - II : atteinte multi viscérale modérée avec signes cutané muqueux, hypo tension, tachycardie, Hyperréactivité bronchique. -III: atteinte multi viscérale sévère avec pronostic vital en jeu. - IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoire. • Le choc anaphylactique se définit comme un collapsus cardiovasculaire s'accompagnant d'un ou plusieurs des signes des grades I à III. • Il peut se présenter comme un arrêt cardiaque primitif sans signes d'accompagnement (diagnostic difficile).

CAT: DANS TOUS LES CAS ---------------- • Arrêt de l'administration du produit suspecté, demande d'aide. • Administration d‘o2 pur. • Remplissage aux cristalloïdes. • Surélévation des membres inférieurs (efficacité limitée). • Informer l'équipe chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste chirurgical). • Préparer une seringue d'adrénaline (1 mg dans 10 ml, soit 0,1 mg/ml ou 100 micro g) . MANIFESTATIONS CLINIQUES DE GRADE 1 -------­ Les mesures décrit es ci-dessus sont généralement suffisantes.

MANIFESTATIONS CLINIQUES DE GRADE II OU III……… Simultanément • Demander de l'aide. •Arrêt immédiat de toute drogue en cours, y compris les colloïdes et les dérivés sanguins . • Apport d'oxygène à haut débit si patient non intubé. • Contrôle rapide des voies aériennes avec intubation et ventilation contrôlée en 02 pur si nécessaire (urgent avant œdème des VAS). •Adrénaline IV en titration (prévention des conséquences délétères d'un (prévention des conséquences délétères d'un surdosage en adrénaline): bolus itératif s, jusqu'à restauration d'une PAM > 60 mmHg

- 10 à 20 micro g (soit 0,01 à 0,02 mg) pour les réactions de grade II - 100 à 200 micro g (soit 0,1 à 0,2 mg) pour les réactions de grade III - Perfusion IV continue souvent nécessaire : de 5 à 20 microg/min (soit 0,3 à 1,2 mg /h). - La dose totale d'adrénaline peut atteindre 5 à 10 mg. • Si bronchospasme non amélioré par l'adrénaline: - Salbutamol en aérosol dans la sonde d'intubation (5 à 15 bouffées). -Salbutamol en perfusion (Salbutamol® Fort 0, 1 % - 5 mg par ampoule) IVSE de 5 à 25 microg/min (soit 0,3 à 1,5 mg/h). • Bronchospasme sans hypotension: B2-agonistes inhalés, voire IVSE ou adrénaline.

MANIFESTATIONS DE GRADE IV (ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE) : • Traitement non spécifique de l'arrêt cardiaque. • Massage cardiaque externe. • Adrénaline: bolus IV de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes, jusqu'à 5 à 10 mg. Traitement secondaire --Les glucocorticoïdes pourraient se justifier en prévention de la --phase tardive du choc: Hydrocortisone IV 200 mg (ou 5 mg/kg) puis 1 00 mg (ou 2,5 mg/kg) toutes les 6 heures ou méthylprednisolone 125 mg toutes les 6 heures. --Antihistaminiques type 1 : effet bénéfique sur la réaction cutanée, pourrait avoir un intérêt pour prévenir les effets retardés du choc. • Antihistaminiques de type 2: pourraient avoir un effet bénéfique en cas de choc réfractaire (PAM < 60 mmHg sous catécholamines). Ranitidine 50 mg IV.

Prélèvements à faire en per anesthésie • Histamine plasmatique : prouve l'histamino libération in vivo, pic immédiat, demi-vie de 15 min. Le délai optimal de prélèvement est de 5 à 15 min après la réaction grade 1, avant 30 min pour les réactions grade II, et entre 30-120 min pour les réactions III-IV. • Tryptase sérique : en faveur d'une allergie. Le délai optimal de prélèvement est de 15-60 min après la réaction grade I-II et de 30-120 min pour les réactions grade III -IV. • IgE spécifiques : prouve le caractère allergique d'une réaction. Recherched'IgE des molécules utilisées et pour lesquels il existe un dosage (myorelaxants, latex, thiopental, propofol, morphine, bêtalactamine ). • En cas de décès, les prélèvements doivent être pratiqués avant l'arrêt de la réanimation plutôt qu'en post-mortem

Post opératoire -Surveillance stricte 24 h après arrêt du traitement -Instabilité tensionnelle possible pendant 24 heures. Surveillance Para clinique : gaz du sang, SpO2, Rx thorax O2 thérapie Antibiothérapie Anti coagulation préventive Analgésie post op : attention à l'injection IV de la MORPHINE Déclaration Consultation en allergologie .

Conclusion: L’existence d’antécédents allergiques chez un patient a des implications fortes sur la conduite de l’anesthésie L’interrogatoire du patient avant toute anesthésie peut permettre de détecter une réaction allergique au cours d’une intervention antérieure , une allergie au latex. Le bilan préopératoire doit dans ce cas être complété par un bilan allergologique