Anesthésie et insuffisance rénal chronique ECOLE DU PARAMEDICAL CONSTANTINE Anesthésie et insuffisance rénal chronique Cours destiné aux AMAR (2016/2017) Présenté par : Dr CHOUHA M ANESTHESIE -REANIMATION

Le plan du cours Introduction Problèmes posé par le malade par l’anesthésie par la chirurgie Evaluation préopératoire Le choix de la technique La période per opératoire Période postopératoire Problèmes spécifiques posés par l’insuffisance rénale aiguë Problèmes spécifiques posés par la transplantation rénal conclusion

introduction La fonction rénale influence beaucoup d'éléments intervenants dans l'anesthésie il faut chercher avant tout acte anesthésique une anomalie rénale il existe deux entités : l’insuffisance rénale chronique et l’insuffisance rénale aigue dont la clinique et l'étiologie est différente en pratique l'anesthésie chez l'insuffisant rénal aiguë se rapproche de l'anesthésie en urgence ou des patients en hypo volémie chez l'insuffisant rénal chronique elle pose des problèmes spécifiques

l'insuffisance rénale chronique c'est l'altération permanente des fonctions rénales d'où l'intérêt - d'une appréciation de retentissement de l'insuffisance rénale chronique - une bonne préparation ( épuration Extra rénal) -éviction des facteurs aggravants hypo volémie médicaments néphro toxiques.

Problèmes posé par le malade Répercussion cardio-vasculaire : -athérosclérose et HTA :très fréquente le plus souvent volume dépendante plus en moi non volume dépendante du à l’ hyperactivité sympathique -l'insuffisance cardiaque dû à l'hypertension artérielle et l'atteinte coronarienne -la péricardite c'est l'épanchement péricardique urémique

les répercussions hématologiques : -l'anémie : constante du à une diminution de la sécrétion de l'érythropoïétine et la diminution de la demi-vie des GR -thrombopénie légère -thrombopathie -thrombose et hyper coagulabilité

modification métabolique et endocrine : -perturbations du métabolisme phosphocalcique (hypocalcémie –hyperphosphorémie ) -Hyponatrémie (dilution) : -Hyperkaliémie  -Acidose Modification neurologique -Atteintes centrales : Troubles modérés des fonctions supérieures AVC compliquant une HTA Désordre hydro-électrolytique Surdosage médicamenteux -Atteintes périphériques : Polynévrite urémique, sensitive puis motrice

Manifestations digestives : -Anorexie -Nausées -Vomissements Risque infectieux -immunodéprimé -polytransfusé -EER

Problèmes posé par l’anesthésie 1-Les agents anesthésique: Thiopental : peu de modifications même si fixation protéique diminuée. Propofol : pas de modification pharmacocinétique Etomidate : OK si altération cardio-vasculaire. Kétamine : non pour ses effets sympatho-mimétiques Midazolam : diminution de la liaison protéique clairance fraction libre allongement de l'effet hypnotique

Agents anesthésiques par inhalation : Métabolites à élimination urinaire : fluors néphrotoxiques, sauf avec Desflurane. Morphiniques : -Morphine : altération de la clairance de la morphine prolongation de la durée d'action intérêt de la titration en post-opératoire pour diminuer les risques de dépression respiratoire (permet d'éviter les surdosages) -Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil : métabolisme hépatique pas de problème

Curares : INTERET +++ DU MONITORAGE ! La syccinylcholine - Dépolarisants : -oui si estomac plein -non si hyperkaliémie Non dépolarisants : -Vécuronium : 10-20% élimination rénale -Pancuronium : risque d'accumulation réduction de la clairance élimination rénale -Rocuronium : pas de problème -Atracuriumra  cisatracurium ++++

Les anticholinestérasiques :Prostigmine -50 à 75% élimination rénale -Durée d'action augmentée : -intérêt +++ chez IRC

2-AG: -Risque d’intubation difficile -risque d’inhalation -risque de retard de reveil

3-ALR -Les blocs périphériques: sont très utilisés dans IRC sauf trouble majeur de l’hémostase cliniquement significatif, Il faudra rechercher une polynévrite urémique, surtout aux membres inférieurs prévenir le patient de son éventuelle Présence avant le geste - anesthésies épidurale et spinale: Les troubles de l’hémostase accompagnant l’insuffisance rénale peuvent rendre ces techniques dangereuses -cardio toxicité des anesthésiques locaux -risque infectieux

Evaluation préopératoire Stadifcation de IRC Stade 1 : Asymptomatique d'où peu de modification de l'attitude anesthésique réduction néphronique de 50% clairance créatinine : 50-60 ml/min Eviction de toute agression toxique Stade 2 : Insuffisance rénale modérée 30% de néphrons restants perte du pouvoir de concentration du rein élévation de l'urée et de la créatinine HTA Anémie Risque d’hypo volémie et instabilité hémodynamique

-Stade 3 : Insuffisance rénale avérée DFG < 20% de la normale HTA anémie surcharge hydrique acidose métabolique hyperkaliémie Hyperphosphorémie Dialyse 24 heur avant l’intervention -Stade 4 : Insuffisance rénale terminale dialyse maladie métabolique de tout l'organisme plus de néphrons Dialyse 24h avant ou le matin de l’intervention pour correction des troubles métabolique

-Dialyse en fonction du stade Préparation du malade -Dialyse en fonction du stade En urgence pas d’indication de dialyse sauf le pontage pour l’ischémie du membre -Correction de l’anémie et l’hémostase : *Bonne tolérance d'une anémie entre 18 et 25% d'hématocrite *Intérêt de l'érythropoïétine recombinante  *Dans le contexte de l'urgence : sang phénotypé déleucocyté plaquettes

Le choix de la technique AG: -Rapidité maniabilité -Adapté a la chirurgie longue et lourde -Contrôle hémodynamique et ventilatoire -Confort ALR: -Eviction des contrainte de l’AG -Intérêt des blocs périphériques -Bonne analgésie -Diminution Du risque hémorragique et thrombo embolique

Période per opératoire -Installation protection des zones d’appui - Pas de brassard à tension, ni de voies d'abord périphérique du côté de la FAV (fistule artério veineuse) -Pré remplissage prudent -Pré oxygénation -Monitorage usuel , Kt artériel (chirurgie cardiaque), gazes du sang -prévention de l'hypothermie -Chariot d’intubation difficile +++ -antibioprophylaxie adapté à la clairance

Induction : -Thiopental :réduction de 25% de la dose -le reste pas de modification de la dose -morphinique :pas de modification de la dose sauve la morphine réduction de 50 à 40 % de la dose -les halogéné :pas de sévoflurane ni enflurane -les curares : Atracurium cisatracurium Entretien : -Balancé ou AIVOC Attention :IR préterminales -hypotensions artérielles (pression de perfusion rénale) -compressions positionnelles de fistule

-Réveil : normoxie ,normo thermie ,stabilité hémodynamique, bonne analgésie , décurarisation systématique -SSPI: SVC proche de l’unité d’hémodialyse -SVC biologique : -Hct –GDS -ionogramme -bilan rénal (urée –créatinine ) -SVC clinique :-SPO2 ,état hémodynamique, diurèse -recherché une complication - analgésie : pas d’AINS

Post opératoire Adaptation des apports d’eau prévoir une dialyse dans les 24 h Evitez les médicaments néphrotoxique Bonne analgésie Reprise du traitement antihypertenseur Prévention de la maladie thrombo embolique (évitez les HBPM)

Complication péri opératoire : -intubation difficile -vomissements ,inhalation , -saignement -troubles hémodynamiques -troubles du rythme -Troubles hydro électrolytiques -Surcharge OAP -retard de réveil -curarisation résiduelle

Problèmes spécifiques posés par l’insuffisance rénale aiguë La découverte d’une insuffisance rénale aiguë ne doit faire écuser un patient pour l’anesthésie. On diminue une kaliémie menaçante par les moyens habituels (glucosé + insuline, furosémide en l’absence d’anurie, kayexalate et bêtamimétiques). La seule indication de dialyse préopératoire est le pontage en urgence pour ischémie aiguë de membre. En présence d’anomalies métaboliques, il faut préférer l’anesthésie générale, la prise en charge de troubles du rythme cardiaque étant plus aisée chez un patient ventilé.

Problèmes spécifiques posés par la transplantation rénal Le malade doit être bien hydraté, car plusieurs études ont montré l’importance d’une bonne hydratation dans la reprise de fonction du greffon La réanimation postopératoire est centrée sur la reprise de diurèse.En postopératoire, les pertes urinaires doivent donc être compensées sans retard volume à volume, L’anesthésie en elle-même et la stratégie transfusionnelle n’ont rien de particulier par rapport à celles de l’insuffisance rénale chronique.

Conclusion Au total, l’anesthésie du patient en insuffisance rénale aiguë ou chronique pose des problèmes spécifiques en per opératoire, mais aussi avant et après l’intervention. La préservation du devenir de ces patients est un point essentiel de leur prise en charge, et l’anesthésiste joue un rôle clef dans ce domaine