comportement d’opposition et agressivité chez l’ enfant Comité de soins aux enfants 16 novembre 2017

L’information contenue dans cette présentation est inspirée d’une formation en ligne www.Ancingin.comdva. Cette formation est approuvée par la Société Canadienne de pédiatrie. Cette formation répond à l’objectif #93 du CMFC.

Objectifs 1. Évaluer les troubles comportementaux chez l’enfant et l’adolescent: obtenir une anamnèse complète en faisant appel à différentes sources d’informations: la perception de l’enfant, les parents, la garderie, l’école, etc. 2. Connaître le diagnostic différentiel en utilisant un modèle biopsychosocial. Rechercher les problèmes médicaux Rechercher les facteurs psychosociaux 3. Décrire la prise en charge des comportements perturbateurs et agressifs chez les jeunes ayant des troubles comportementaux avec ou sans TDAH se familiariser avec les interventions cliniques connaître les traitements pharmacologiques: TDAH, un TOP (trouble oppositionnel avec provocation) ou un TC (trouble es conduites).. 4. Expliquer comment surveiller correctement l’innocuité des médicaments antipsychotiques dans ce groupe d’âge.

Partie 1: L’évaluation des problèmes comportementaux chez l’enfant et l’adolescent: un modèle biopsychosocial

Le modèle biopsychosocial d’apparition du comportement agressif www.Ancingin.comdva

Les facteurs de risque du comportement agressif et oppositionnel 1. Les problèmes médicaux: atteinte auditive, dépression, troubles anxieux, autres diagnostics psychiatriques 2. La prédisposition biologique: histoire familiale de comportements antisociaux et agressifs, dépression chez la mère, substances psychoactives prises par la mère. 3. Le contexte socioculturel: violence ou traumatismes dans la famille, faible revenu, faible niveau de scolarité, violence dans le milieu, abus de substance: « La consommation précoce de drogues à l’adolescence est associée à de nombreux effets indésirables (…) dont la délinquance ainsi que les comportements délictueux et violents ». Médecin du Québec, vol.52, num 5,mai 2017 4. Relations avec les camarades: rejet, intimidation, groupe de camarades déviants, conflits avec les pairs 5. Facteurs parentaux et familiaux: retrait de l’affection, recours à la culpabilité, hostilité, rejet, supervision minimale, manque d’attachement.

Les facteurs de risque du comportement agressif et oppositionnel (suite) 6. Processus mentaux en fonction de l’étape de développement et en fonction de troubles psychiatriques - insensibilité, froideur, peu d’empathie, (TSA) - dysrégulation affective, trouble de l’humeur ou trouble anxieux, - déficit des fonctions exécutives: impulsivité, hyperactivité, déficits de la mémoire, (TDAH) - compétences linguistiques, - déficits sociocognitifs (ex. perception d’hostilité lors d’événements ambigus; trouble de conduite)

Évaluation des troubles de comportement Faire appel à différentes sources d’information: Perception de la situation par l’enfant Perception des parents Rapport provenant de l’école, la garderie, le service de garde,… Considérer l’usage de différents outils pour compléter l’anamnèse: Entrevue psychosociale HEADSSS M-CHAT (TSA) Weiss Symptom Record (TDAH, trouble d’oppositon, trouble de conduite, anxiété, dépression, abus…) SNAP-IV (TDAH) attentiondeficit-info.com: différents outils et questionnaire d’évaluation

Évaluation: HEADSSSS http://contemporarypediatrics.modernmedicine.com

partie 2: Intervention clinique

Intervention clinique Elle doit tenir compte des différents facteurs suivants 1. facteurs parentaux et familiaux 2. relations avec les camarades 3. processus mentaux en fonction du stade de développement de l’enfant. Les interventions incluent la thérapie cognitivo comportementale et la gestion du comportement.

Interventions cognitivo comportementales pour les jeunes: les principes - comprendre ses émotions - résoudre des problèmes - acquérir des habiletés sociales pour mieux gérer les réactions avec les camarades (théorie de l’apprentissage social); tenir compte du point de vue de l’autre www.Ancingin.comdva

Interventions auprès des parents - réorienter les comportements des parents pour qu’ils deviennent plus prévisibles plus uniformes - enseigner des stratégies disciplinaires plus efficaces et adapter à l’étape de développement de l’enfant - autres éléments abordés: gestion du stress, attention positive, temps spécial accordé à l’enfant, ignorer les comportements négatifs, donner des directives verbales et des consignes claires, établir des règles et des attentes

Interventions en milieu scolaire - campagne contre l’intimidation - classes spéciales comportant un soutien comportemental - aménagements pédagogiques pour les enfants qui ont des troubles d’apprentissage - évaluation psychopédagogique - plan d’intervention personnalisé

Interventions en milieu scolaire www.Ancingin.comdva

Partie 3: Le traitement pharmacologique

Traitement pharmacologique Si les interventions psychosociales n’améliorent pas les comportements problématiques, il faut envisager l’utilisation d’une médications. Voici les grands principes: 1. Il faut d’abord essayer les médicaments contre le TDAH si ce diagnostic est établi. 2. Les stimulants sont fortement recommandés: essayer le méthylphénidate et l’amphétamine avant d’utiliser d’autres catégories; de plus, il faut tenter d’augmenter la dose si le comportement n’est pas contrôlé avant de considérer une autre classe, pourvu que la dose soit bien tolérée. 3. Les alpha-2 agonistes et l’atomoxétine sont recommandés dans certaines conditions pour le comportement perturbateur associé au TDAH, mais pas pour l’agressivité.

Traitement pharmacologique (suite) 4. Il existe des données probantes sur l’efficacité de la rispéridone pour le traitement des comportements perturbateurs et agressifs, quel que soit le QI. - utile chez jeune avec TOP ou TC et TDAH mais dont le comportement ne s’est pas amélioré avec le traitement du TDAH; - utile si TOP ou TC sans TDAH; - envisager l’arrêt après un traitement efficace d’une durée de 3 mois. - toutefois, les effets secondaires sont importants: effets secondaires métaboliques: prise de poids, IMC, TT, bilan lipidique (TG), glucose, insuline, enzymes hépatiques; effets hormonaux: prolactine élevée et anomalie thyroïdienne; risque de diminution DMO et perturbation du développement sexuel effets extrapyramidaux: akathisie, parkinsonisme, dyskinésie tardive, dystonie

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Traitement pharmacologique (suite) 5. Guanfacine: recommandé chez les enfants avec TDAH ayant TOP; monothérapie ou associé à psychostimulant; l’arrêt abrupt peut causer une tachycardie et une HTA rebond. 6. Clonidine: qualité des preuves très faible et qu’une légère amélioration des troubles de comportements

Traitement pharmacologique (suite) 7. Les stabilisateurs de l’humeur: qualité des preuves est faible (lithium, valproate, carbamazépine) DONC: les médicaments ayant une efficacité modérée à importante avec une qualité de preuves élevée sont: - les stimulants, - la rispéridone.

En résumé 1. Tenir compte du contexte biopsychosocial lors de l’évaluation d’un jeune présentant un comportement d’opposition et d’agressivité: considérer les processus mentaux de l’enfant, la dynamique familiale et les relations avec les camarades. 2. Les interventions psychosociales devraient toujours représenter le traitement de première ligne: des interventions cognitivo comportementales auprès du jeune, des interventions auprès des parents et auprès du milieu scolaire. 3. Chez le jeune présentant un TOP ou TC ainsi qu’un TDAH, les traitements du TDAH devraient être utilisés en premier lieu, en commençant par les psychostimulants. 4. Le patient avec TDAH dont le comportement ne s’améliore pas sous psychostimulant ou si le jeune a un comportement perturbateur sans TDAH, tenter la rispéridone. 5. Il fait assurer un suivi et des prises de sang chez l’enfant prenant de la rispéridone.

Bibliographie - www.Ancingin.comdva. - Textbook of Pediatric Care, McInerny et al. American Academy of Pediatrics. 2009. - Médecin du Québec, vol.52, num 5,mai 2017.