Il est vrai que les longues études de nos médecins leur permettent de comprendre la raison des techniques qu’ils appliquent ; il est plus vrai encore que la véritable vertu de ces études est de leur donner confiance dans leur légitimité. Ils ont le droit de parler et les autres n’ont qu’à écouter… Ils pourraient s’abandonner à cette réalité puisqu’on n’avait pas coutume de [leur] demander : « D’où savez-vous cela ? » (Paul Veyne - Les Grecs ont-ils cru à leurs mythes – 1983 )

qu’il pourrait être remplacé par un ordinateur, devra l’être ! Tout médecin qui pense qu’il pourrait être remplacé par un ordinateur, devra l’être !

Qu’est-ce que la Décision Médicale (DM) et son analyse? Plan Qu’est-ce que la Décision Médicale (DM) et son analyse? 1- choix des signes et symptômes 2- choix et usage des tests 3- estimation des avantages / risques 4- information-décision partagée 5- choix des éléments de surveillance 6- rapport coûts/avantages attendus

Les trois objectifs de la Décision médicale 1- Justification des décisions: De quoi? Devant qui ? Au nom de quoi ? 2 - Maîtrise médicalisée des coûts 3- Orienter et soutenir la recherche clinique … qui n’est pas seulement celle des « essais thérapeutiques » 4- Facteur premier de la « qualité des soins ».

Place de l’analyse de la Décision en fonction de L’OBJECTIF DECISIONNEL DEMARCHE DIAGNOSTIQUE CONFIRMATION/ELIMINATION PRONOSTIC ET CHOIX THERAPEUTIQUE SURVEILLANCE DU TRAITEMENT ET GUERISON PROTECTION JURIDIQUE

Justification de quoi ? 1- les information exploitées : EBM, validité et applicabilité 2- la démarche diagnostique : tests (risques, coûts, valeurs informatives) et leur exploitation (valeurs prédictives) 3- le choix thérapeutique (rapport avantages/risques, coûts, faisabilité) 4- facteurs personnels et singuliers 5- éléments de surveillance 6- demande de consultation spécialisée 7- information du patient

Justification devant qui ? 1- le patient (information, décision partagée) 2- les guidelines et autres ACBUS 3- les sources financières (Sécu, impôts ) 4- les confrères et consultants 5 – la loi et l’éthique 6- la justice

Justifier au nom de quoi ? 1- La production de santé (ASMR) 2- La qualité de vie ( facteurs objectifs et subjectifs ) 3- Les coûts (budget disponible) 4-L’efficience (rapport de productivité) 5- la référence hippocratique (transcendante) de l’Homme

Les 5 composantes de la qualité de la vie 1- La capacité d’autonomie 2- la douleur 3- la capacité intellectuelle 4- les capacités relationnelles : vue, ouïe, langage, sexualité, insertion sociale… 5- l’image de soi

On ne peut « améliorer » que ce que l’on a mesuré

La valeur informative des tests sur le tableau à 4 cases en termes d’effectifs non M T+ a b a + b c + d T- c d a+b+c+d= N a + c b + d

Déplacement de la ligne de partage sur un « séparateur » mesurable non M a Sensibilité 1– Sp erreur a T+ a + b d Spécificité T- 1– Se Erreur b c + d N p 1-p

La courbe ROC ( Receiver Operating Characteristics) Estimation de la valeur informative d’une variable mesurable 1 5 4 3 sensibilité 2 1 1 1– spécificité

Capacité informative d’une variable mesurable exploitée comme critère discriminant 1 5 4 3 sensibilité 2 Aire sous la courbe A U C 1 1 1– spécificité

Le tableau à 4 cases en termes de probabilités Non M T+ P(a) P(b) P(T+) T- P(c) P(d) P(T-) P 1-p 1

PROBABILITE DE LA REPONSE POSITIVE (T+) EN FONCTION DE LA PREVALENCE DE LA MALADIE P(M) = p 1 b = (1-Se) Diagonale d’équivalence P(T+) P(T+) a = (1-Sp) P* 1 P(M)= p

En dépit des erreurs a et b, le test de dépistage donne une estimation exacte de la prévalence vraie P(M) quand

Le Rapport de vraisemblance positif RV(+) ou L La situation clinique P(T+ si M) P(T+ si non-M) RV(+)= Maladie M Situations non-M

Le rôle diagnostique de chaque résultat du test repose sur le rapport de vraisemblance le logarithme naturel du Rapport de Vraisemblance ln(RV) exprime le pouvoir discriminant ou capacité informative de chaque résultat du test

Chaque information diagnostique a un Rapport de Vraisemblance RV(+) ou L = RV(-) ou l =

Le Rapport de Vraisemblance est le facteur actif du résultat du test diagnostique Le Rapport de Vraisemblance modifie (révise) la probabilité primaire ou probabilité pré-test : AINSI en l’absence de probabilité pré-test, le résultat du test diagnostique n’a aucune signification clinique

Propriétés diagnostiques du test de diagnostic rapide à la recherche du streptocoque Se = 0,86 Sp = 0,91 RV(+) ou L = 9,55 RV(-) ou l = 0,15 ln(L) = 2,25 ln (l) = –1,87 si P(M) = 0,14 VPP = 0,60 VPN = 0,98 EPP = 0,40 EPN = 0,02

La Valeur prédictive dépend à la fois de la puissance discriminante du test et de la probabilité primaire ou prévalence de la maladie M : P(M) = p

C’est le Rapport de vraisemblance RV qui transforme la probabilité pré-test en Valeur Prédictive

Valeurs Prédictives Tend vers 1 quand b 0 quand la SPECIFICITE 1 Tend vers 1 quand c 0 quand la SENSIBILITE 1

Valeurs Prédictives Le rapport de vraisemblance est directement multiplicateur lorsque les probabilités sont formulées en ODDS ODDS de p x L = Odds de VPP ODDS de p x l = Odds (1-VPN ou EPN)

Odds de p = p/(1-p) Probabilité p = Odds/(1+Odds) = 0,33/1,33 = 0,25

l’Erreur Prédictive Positive EPP = 0,99 Si P(M)= 0,30 VPP = 0,98 TEST HIV-ELISA en situation de dépistage Se = 0,9999 ; Sp = 0,99 RV(+) = 100 ; RV(–) = 0,0001 Si P(M) = 0,0001 VPP = 0,01 l’Erreur Prédictive Positive EPP = 0,99 Si P(M)= 0,30 VPP = 0,98 Erreur Prédictive Positive EPP = 0,02

Si P(M) = 0,0001 VPN = 0,99999999 le risque EPN est < 1/10 000 000 accepté Si P(M) = 0,30 VPN = 0,999957 EPN = 0,000043 soit 1/23 300 inacceptable

Anyone who makes a responsible decision regarding a health practice must have some idea of the evidence of its usefulness that justifies its use ( David M. EDDY, 1996)

Valeurs prédictives L’intervalle de justification d’un test diagnostique 1 1 VPP Probabilité révisée de la maladie M seuil décisionnel EPN 1 P(test) P(traitement) Probabilité primaire ou pré-test de la maladie M

Les arguments de la Qualité des soins individuels 1- L’étendue des capacités d’intervention : accès aux soins, absence de rationnement des soins 2- L’actualisation des données et des traitements 3- la participation du patient : information, décision, écoute, temps 4- Les liaisons intra-professionnelles et la confidentialité 5- la prise de conscience du raisonnement probabiliste

Du rêve à la réalité pourquoi l’analyse de la décision est-elle absente de la formation des médecins français ? Introduction de la dimension économique ? Introduction de la notion de justification ? La pédagogie de la répétition ?