Anesthésie pour la coeliochirurgie ECOLE DU PARAMEDICAL CONSTANTINE Anesthésie pour la coeliochirurgie Cours destiné aux AMAR (2016/2017) Présenté par : Dr CHOUHA M ANESTHESIE -REANIMATION

Le plan du cours : Introduction : Problèmes posé par la chirurgie Problèmes posé par l’anesthésie Evaluation préopératoire période per opératoire période post opératoire conclusion

Introduction : La cœliochirurgie ne cesse de se développer (prostatectomie. néphrectomie ... ) et ses bénéfices attendus sont importants en termes de réhabilitation. Les exigences de la cœliochirurgie (insufflation de C02 hyperpression intra­abdominale, position déclive ou proclive) induisent des changements hémodynamiques et ventilatoires qu'il faut prendre en compte en anesthésie

Problèmes posé par la chirurgie : 1-Pneumopéritoine: Conséquences hémodynamiques: -diminution du débit cardiaque par compression de la VCI, l'augmentation de la pression intrathoracique l'augmentation des résistances vasculaires systémiques (baisse de la précharge et augmentation de la postcharge).

Conséquences respiratoires : - hypercapnie par absorption du C02 péritonéal -augmentation des pressions des voies aériennes -diminution de la compliance, de la capacité vitale et de la capacité résiduelle fonctionnelle -une altération des rapports Ventilation/Perfusion. Autres conséquances : L’hypothérmie Irritation diaphragmatique avec douleurs scapulaire

2-La position:

Avantages: -diminue le saignement , les complications peropératoires, -diminution de la durée de la douleur postopératoire, -reprise plus rapide du transit et de la fonction respiratoire, -diminution de la durée d'hospitalisation et donc du coût - plus esthétique.

Problèmes posé par l’anesthésie : L'anesthésie locorégionale peut être utilisée pour la cœlioscopie mais l'irritation diaphragmatique par le co2 et les frissons peropératoires expliquent que l'anesthésie générale avec intubation et ventilation contrôlée reste la technique habituelle.

Evaluation pré opératoire L'i nterrogatoire et l' examen clinique s'attacheront à dépister les pathologies susceptibles d 'aggraver les effets hémodynamiques et ventilatoires. Contre-indications absolues • Emphysème pulmonaire bulleux et pneumothorax spontané récidivant. • Communication interauriculaire ou ventriculaire, dérivation ventricule ou lombopéritonéale, hypertension intracrânienne et shunt péritonéo-jugulaire • Glaucome aigu. • Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible.

Contre- indications relatives • Il faut garder à l'esprit quelques situations à risque comme l'insuffisance cardiaque non compensée, l' insuffisance coronaire instable, les valvulopathies sténosantes le BPCO, l'obèse, la grossesse et les antécédents chirurgicaux abdominaux. • Les risques liés à l'insufflation abdominale peuvent être évités par la technique de suspension de la paroi abdominale

période per opératoire Monitorage habituel avec une attention particulière au capnographe et à la pression des voies aériennes. • De p lus, en fonction de la pathologie associée • Surveillance spécifique à la cœlioscopie : Pose d'une sonde gastrique avant la ponction abdominale et d'une sonde urinaire (limite le risque de perforation). -Pression d'insufflation abdominale< 15 mmHg. - Pression d ' insufflation rétro-péritonéale< 10 mmHg. - Pression d'insufflation thoracique< 10 mmHg. - Position déclive (Trendelenburg) ou proclive: < 15°. - Protection des points de compression: épaulières, position des membres supérieurs.

-Modalité de ventilation : Vt=6 à 8 ml/ kg pour PetC0 < 38 mm Hg -Modalité de ventilation : Vt=6 à 8 ml/ kg pour PetC0 < 38 mm Hg. -Fréquence et rapport 1/ E adéquat pour obtenir une pression des voies aériennes inférieure à 25 mmHg -Intérêt d'une PEP (max 5 cm d'H2 0) malgré la baisse du retour veineux car augmente la CRF. - Le protoxyde d'azote est à éviter. Il va diffuser rapidement dans le pneumopéritoine De plus, il est émétisant et diffuse en cas d'emphysème.

Compte tenu de la nécessité de maintenir une bonne curarisation jusqu'à l'exsufflation et de la brièveté du temps de fermeture des incisions, il est conseillé d'utiliser des curares de durée d'action courte ou intermédiaire avec un monitorage et une antagonisation. -Penser à l'infiltration chirurgicale d'anesthésiques locaux sur le site chirurgical et dans les trous de trocard. L'exsufflation doit être complète et le réveil progressif. Les poussées hypertensives sont possibles par levée du retour veineux

Complications L'embolie gazeuse de C02: -elle survient surtout au début de l'insufflation péritonéale, plus rarement au cours de la chirurgie, mais aussi après l'exsufflation. - Le diagnostic de la forme subaiguë repose sur une augmentation mal contrôlable de l'etC02 •L'embolie gazeuse de C02 peut être aiguë d'emblée. -En l'absence de traitement, la forme subaiguë évolue vers la forme aiguë: tachycardie, hypotension, collapsus, arrêt cardiaque, baisse de la PetC02 signes d'IVD, baisse du débit cardiaque (exsufflation, 02pur, Tredelenburg et DLG, hyperventilation et caisson hyperbarre

Le collapsus cardiovasculaire: il est dû à une lésion d'un gros vaisseau ou à l'association de la diminution du retour veineux et de l'augmentation des résistances vasculaires systémiques sur une cardiopathie préexistant e. Les troubles du rythme cardiaque : consécutifs à l'hypercapnie ou à l'irritation myocardique mécanique Complications ventilatoires possibles: - Pneumothorax -Pneumomédiastin. -Emphysème -Intubation bronchique sélective, secondaire, survenant après l'insufflation abdominale et la mise en position déclive. -Inhalation bronchique sur reflux gastro-œsophagien. • Traumatisme chirurgical (perforation vasculaire, digestive, ou urinaire) • Réactions vagales par distension péritonéale et traction des séreuses.

POSTOPÉRATOIRE La présence d'un emphysème sous-cutané doit faire rechercher un épanchement pleural et médiastinal. Il existe alors un risque de résorption secondaire du co2 avec hypercapnie. • Traitement antiémétisant systématique. • Traitement analgésique multimodale: infiltration chirurgicale, antalgiques de palier 1 dont AINS (efficace sur les douleurs scapulaires dues à l'irritation péritonéale) et morphiniques.

Conclusion La cœlioscopie de par ses avantages est l’une des techniques chirurgicales les plus utilisées. Le pneumopéritoine et la position de Trendelenburg nécessaires à la réalisation de cette technique entrainent des répercussions hémodynamiques et respiratoires qui interfèrent avec l’anesthésie. L’anesthésie générale avec intubation trachéale est la technique d’anesthésie la plus utilisée. -Les complications à surveiller en péri opératoire sont principalement le pneumothorax et pneumo médiastin