De la Néphroprotection à la Néphroagression Dr Zouakou. Néphrologue libéral-Blida. ABOL . Promosim le 02/11/2017 avec le soutien technique de santé-dz.com

Ou comment adapter les IEC/ARAII= la vision néphrologique Etude sur l’amélioration du DFG après modulation thérapeutique Portant sur 65 patients suivis en ambulatoire par un Néphrologue Libéral pendant 6 mois. Etude retenue aux 9èmes Journées Internationales de Néphrologie de Annaba Retenue aux 6èmes Journées internationales de Néphrologie de Tlemcen Et retenue au 24ème Congrès de la SANDT

Etude rétrospective interventionnelle Portant sur 65 patients. Sexe : Hommes : 18 , Femmes : 46, âge moyen des hommes < âge moyen des femmes Moyenne d’âge : 72 ,46 ans de 45 à 88 ans , 28<70ans, soit 43 % 13 entre 70 et 79 annnées soit 20,3 % et 22>79 : 34 %

H versus F

AGE Chez les femmes : age min : 45 ans , max : 86 , moyenne :72,9 < 70 : 16 ; Entre 70 et 79 : 12 >79 ans : 14

AGE Chez les hommes : min 51 max 88 moy : 71 <70 :7 <70 :7 Entre 70 et 79 :6 >79 : 5

Morbidité Répartition du diabete et HTA : 33 sont diabétique et hypertendus , 32 sont uniquement hypertendus Répartition du Diabete : 18 DNID et 16 DID

Classification utilisée , DFG =MDRD simplifié en ml/min IRC terminale : stade V : DFG<15 : IRC sévère , stade IV de 15 à 29 : IRC modérée stade III b : de 30-44 IRC modérée stade III a : de 45-59 IRC débutante stade II de 60-89 : IRC stade I : DFG>90 :

Classification au début Etat du DFG initial IRC terminale : stade V DFG<15 ml/min : 1 IRC severe : stade IV : de 15 à 29ml/min :40 IRC moderée stade III b : de 30-44 ml/min : 23 IRC modéree stade IIIa : de 45 à 59 ml/min :1 Moyenne :27, min :12,max :47

DFG INITIAL

DFG TERMINAL Etat du DFG terminal : IRC terminale : stade V : DFG<15 : 0 IRC severe , stade IV de 15 à 29 : 5 IRC moderée stade III b : de 30-44 ml/min :29 IRC modéreé stade III a : de 45-59ml/min :25 IRC débutante stade II de 60-89 :4 IRC stade I : DFG>90 :2 Moyenne :45,min :17,max :100

DFG TERMINAL

EVOLUTION DES DFG

Evolution des DFG selon les stades 1.STADE IV 40 patients soit 61,5 pour cent des patients , 37 pour cents d entre eux évoluent vers le stade IIIb soit 40 pour cents du total des patients

Evolution selon le stade: stade IV

Evolution des DFG selon les stades STADE IIIb initial soit 23 patients , 37 %pour cent du total , 13 d entre eux soit 56 pour cents plus de la moitie ameliorent leur DFG

Evolution des DFG stade IIIb

EVOLUTION DU DFG SELON LE STADE STADE V : 1 patient qui évolue vers le stade IV stade III a : 1 seul patient qui ne modifiera pas son stade et restera en stade IIIa

AU TOTAL 55 patients de l’étude soit 84 % ont amélioré leur stade d IRC 11 patients sont restés au même stade d IRC

Evolution des DFG en valeur absolue EVOLUTION DU DFG EN VALEUR ABSOLUE : Gain min. en ml/min : 2 ml/min ( concernant 1 seul patient) Gain max : 56 ml /min Moyenne : 17,2 ml/min

Evolution des DFG en % Augmentation des DFG en pourcentage : Min :10% Max :173 % Moy : 63%

Amélioration selon le type de modification du traitement 1- arrêt des thiazidiques contenus dans les associations thiazidiques- ARAII = remplacés par du Furozémide+ baisse de moitié la dose de l’ARAII. Concerne 14 patients dont 2 avec arrêt Metformine et Méthotréxate Augmentation minimum de 22% du DFG , maximum 147% et en moyenne de 70% par rapport au DFG initial

Amélioration selon le type de modification du traitement 2- Diminution de moitié la dose des ARAII: Concerne 32 patients chez 4 patients en plus de la réduction des ARAII on a arrêté soit les Biphosphonates, soit les AINS,soit les Fibrates, soit Colchicine+AINS La moyenne de récupération du DFG est de + 66% , avec un minimum de +10% et un maximum de +170%

Amélioration du DFG selon le type de modification du traitement 3- Diminution de moitié de la dose des IEC Concerne 12 patients: avec un minimum d’amélioration de +10%, à un maximum à +113% et une moyenne de +60% chez 4 d’entre eux on a aussi arrêté : biphosphonates, Metformine,AINS et Fibrates

Amélioration moyenne selon le traitement modifié

EN MOYENNE thiaz-ARAII :+ 70% ARAII:+ 66% IEC :+60%

Essai d’étude de corrélation entre certains paramètres et le Delta DFG âge des deux sexes r: -0,05974037 âge femme r: -0,05974037 âge homme r:-0,02569745 durée DNID r:0,25929853 durée DID r:0,05950641 durée HTA r:0,07737299 L.Rein moyenne r:-0,02044214 I cortical moy. r:-0,02337668 HAB1C r:0,13213627 délais en jours r:0,13001285

Essai d’étude de corrélation entre certains paramètres et le Delta DFG âge des deux sexes r: -0,05974037 âge femme r: -0,05974037 âge homme r:-0,02569745 durée DNID r:0,25929853 durée DID r:0,05950641 durée HTA r:0,07737299 L.Rein moyenne r:-0,02044214 I cortical moy. r:-0,02337668 HAB1C r:0,13213627 délais en jours r:0,13001285

L’âge : aucune corrélation

Corrélation dans les classes d’âge Corrélation dans les classes d’âge? Etude des valeurs moyennes , minima et maxima du delta DFG dans 4 classes d’âge Les 65 patients répartis entre 4 sous groupes selon la classification de l’OMS   40-60 61-71 72-85 >85 moyenne 20 18,34 17,5 15,25 Max 49 56 40 28 min 3 7 2 8

Alors que les valeurs moyennes varient très peu entre les 4 groupes d’âge , les valeurs max et min varient beaucoup

Que dit Mr VIDAL IEC/ARAII: IRF IRC IRA - HK+

Hyperkaliémie Apports (oraux/intraveineux) de potassium Sels de régime désodé Aliments riches en potassium : fruits secs, fruits (bananes), légumes, chocolat… Alimentation entérale, perfusion… Diminution de l’excrétion urinaire de potassium Insuffisance rénale Hypovolémie Déficit sélectif de l’excrétion rénale de potassium

HyperK+ 2 Hyporéninisme hypoaldosteéonisme (diabeée) AINS IEC/ARA2,Héparine Inhibition de l’excrétion renéale de potassium - Diurétiques épargneurs de potassium -Triméthoprime -Ciclosporine -Pentamidine

HyperK+ 3 Modification des échanges de potassium entre les milieux intra- et extracellulaires  Acidose métabolique Déficit en insuline, hyperglycemie et hyperosmolalite Hypercatabolisme cellulaire Exercice musculaire intense ● Médicaments : bétabloquants, surdosage digitalique, succinylcholine, arginine In - Realites Cardiologiques • N° 215 – Cahier 1 • Mars 2006

Reprenons notre petite série âge des deux sexes r: -0,05974037 âge femme r: -0,05974037 âge homme r:-0,02569745 durée DNID r:0,25929853 durée DID r:0,05950641 durée HTA r:0,07737299 L.Rein moyenne r:-0,02044214 I cortical moy. r:-0,02337668 HAB1C r:0,13213627 délais en jours r:0,13001285

Aggravation de l’I.R sous IEC/ARAII -hypoperfusion renale:hypotension(PAS<90),hypovolémie par diuretiques,hypovolémie par aggravation de l’I.Cardiaque -maladie reno-vasculaire -nephrotoxicité médicamenteuse -autres néphropathies

IRA fonctionnelle sous IEC/ARAII Augmentation asymptomatique de la créatinine qui doit rester< ou égale à 30% de la valeur initiale fréquemment associée à une déplétion sodée Souvent les 2 premières semaines du début du trt ou d’augmentation des doses Pas d’anomalies urinaires Réversible souvent Peut révéler une maladie Reno-vasculaire Améliorée par baisse des IEC/ARAII ou diurétiques

L’Aggravation d’une I.R sous IEC/ARAII ne veut pas dire toujours Sténose artère rénale Fréquence des lésions artériolaire intra-rénale de la Néphroangiosclerose non décelable ni par Doppler ni par angiographie peuvent être responsable d’une I.R.A ou d’une aggravation d’une IRC Contre-indication des IEC/ARAII si sténose artère rénale sur rein unique ou bilatérale Hypotension PAS<90, arrêter ou diminuer si Delta créatinine>30% Proscrire les AINS Faire attention à l’âge>75, diabète et anémie

Facteurs de risques associées dans la nephrotoxicité des IEC/ARAII Liés au patient Liés au traitement Âge Déshydratation Hypovolemie efficace Hypoperfusion rénale Déplétion sodéestimulation du SRA IRC pre-existante Diabète Myélome Gameapathies Réduction nephronique Posologie des médicaments nephrotoxiques cumulée: Diurétiques, AINS ect….. Il faut savoir que: -Néphropathie:GNA:AINS - Nécrose tubulaire: *colchicine - fibrates - statines+fibrates

Que dit Mr GPR Association : hydrochlorothiazide+Irbesartan: contre-indiqué si DFG<30ml/min Irbésartan seul: pas d’adaptation posologique si IR. , doser K+ et créat à J+3 après début du traitement , arrêt si déshydratation , hypovolémie ect……avis nephro si delta créat>20% de la valeur initiale

hydrochlorothiazide Contre-indiquée à DFG<30ml/min mais controversée ( étude montrant son efficacité sur Odèmes cardiaques entre 50-100 mg/j chez ceux résistants au Furosémide) Posologie entre 12,5 à 25 mg/j De véritables cas de Néphrites interstitielles aigue avec IRA immuno-allergiques Attention aux effets : hypokaliémie , hyponatrémie

RAMIPRIL Posologie moyenne de 2,5 mg à 10 mg/jour Si DFG> 30ml/min Entre 1,25 à 5 mg/jour si DFG<30ml/min Une augmentation de la créatinine est à prévoir dans le cadre d’une IRAF mais ne doit pas dépasser +20% de la valeur initiale rapidement réversible si arrêt ou baisse de la posologie sinon avis spécialisé Baisser les doses ou arrêt si déshydratation ou hypotension.

En pratique Pour les IEC/ARAII: Appliquer le principe de la titration commencer avec la plus faible dose surtout si âgé ou autre puis augmenter progressivement toutes les 2 semaines avec réévaluation des objectifs tensionnels, DFG , équilibre hydro-Na Contrôle à 3 mois après chaque augmentation puis tous les 3 à 6 mois plus si nécessaire Penser à réduire la dose si association concomitante d’autres médicaments nephrotoxiques

Merci de m’avoir supporté avec attention Et tout le plaisir de vous annoncer que pour la première fois en Algérie une session spéciale « Néphrologie libérale » est organisée au 24ème Congrès national et Maghrébin de Néphrologie : CIC -25/26/11/2017 ET ENFIN mon vœux de voir naître à Blida le réseau: REIN-CŒUR-DIABETE par une association

POUR FINIR ….. BARAKA ALLAH FI AssociationBlidéenneOmnipraticiensLibéraux et Mme HASSEN KHODJA de Santé-dz.com pour son aide les deux diaporamas seront disponibles IN CHALLAH sur la plateforme www.sante-dz.com