L’épilepsie ou les épilepsies Sandra FELIX Janvier 2009

Epidémiologie Crise épileptique : Épilepsie : 1personne / 20 : crise d’épilepsie Épilepsie : 1 personne / 200 : épilepsie Maladie neurologique chronique fréquente 500000 épileptiques en France Prévalence : 0,5% incidence : 2 pics dans l’enfance > 60 ans

Crise épileptique

Définition Manifestation clinique de l’hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation. C’est un SYMPTOME.

Facteurs favorisants Manque de sommeil +++ Ivresse aigue Ethylisme chronique et sevrage Prise de toxiques Sevrage médicamenteux brutal (benzodiazépines) Prise de certains médicaments Fièvre (enfants)

Classification Généralisées : décharge paroxystique d’emblée propagée aux 2 hémisphères: Absences Crises myocloniques, atoniques, toniques,cloniques Crises tonicocloniques généralisées Partielles : décharge paroxystique intéressant un secteur cortical limité Simples sans altération de la conscience Complexes avec altération de la conscience

Crises généralisées

La Crise épileptique tonicoclonique généralisée ou « grand mal » Phase tonique : contraction généralisée avec cyanose et morsure de langue Phase clonique : mouvements synchrones des quatre membres Phase résolutive : Coma post-critique, stertor

absences Enfant Typique : Rupture de contact Début et fin brusque Qq secondes à 1min +/- des myoclonies +/- automatismes

Autres crises Toniques : Cloniques : Atoniques : Élévation membre supérieur, révulsion oculaire, extension de la tête apnée Cloniques : secousses Atoniques : Résolution brutale du tonus musculaire …avec perte de connaissance,symptômes bilatéraux et symétriques

Crises partielles

Différents types Motrices : Tonique ou clonique d’un hémicorps ou progressive (marche Brava Jacksonienne) Versive phonatoire Sensitives Sensorielles : Hallucinations visuelles, auditives, gustatives Végétatives : Nausées/ tachycardie, salivation, déglutition, sueurs, pâleur Psychiques : « dreamy state », dysmnésie, crises gélastiques ou dacryocystiques…

Face à la crise…

CAT Appel Protéger +++ Phase tonico-clonique: Phase post-critique: Ne pas toucher à la bouche Éviter les chocs Phase post-critique: PLS Dégager les voies aériennes Si agitation : protéger, pas de traitement+++

En même temps… observer+++ Symptômes inauguraux+++ Déficit focalisé pendant ou après la crise? …décrire la séquence

Perfuser (sérum physiologique) Oxygénothérapie au masque SI CRISE PROLONGEE : > 5min Rivotril* ou Valium* IV, IM APPEL MEDICAL Constantes , dextro et saturation

Bilan biologique : dosage des anti épileptiques++ RECUEILLIR : Antécédents : épilepsie ? Contexte OH ou toxiques Constantes : température? Bilan biologique : dosage des anti épileptiques++ Toxique Bilan standard avec CPK Parage des plaies éventuelles Surveillance

état de mal épileptique crise >5 minutes ou survenue d’une nouvelle crise avant récupération d’une conscience normale ou du déficit fonctionnel. Danger car survenue rapide de troubles végétatifs, avec hyperthermie, dépression respiratoire et circulatoire , voire mort dans 1/3 des cas.

CAT Perfuser : BZD : Rivotril 1amp = 1mg en IV en 3 min  ou 10 mg de diazépam Renouveler 1 fois si besoin Si échec : REA+++ scope  anti-comitial d’action prolongée : Pro Dilantin 20 mg/kg ds sérum phy, en 15 minutes. Agit en 10-30 minutes. si échec : mettre Gardenal + Dilantin si échec, Hypnovel, Diprivan, Thiopental

épilepsie

L’épilepsie Elle est définie par la répétition de crises C’est une maladie. Reconnaître les syndromes++

classification Généralisées Partielles Symptomatiques Cryptogéniques idiopathiques Partielles Idiopathiques

Classification étiologique Idiopathique. Symptomatique : Tumorale/malformation Vasculaire Traumatique Infectieuse toxique Cryptogénique : cause occulte qui échappe aux investigations

Syndrome À reconnaître pour : Clinique + EEG ou VEEG ou SEEG Optimisation thérapeutique Pronostic Clinique + EEG ou VEEG ou SEEG

La place de l’EEG Intérêt diagnostique Suivi Crise Type syndromique Suivi Épilepsie déséquilibrée Exploration avant chirurgie SEEG VEEG

Pourquoi traiter l’épilepsie? éviter les récidives : micro-lésions cérébrales Prévenir des traumatismes graves Diminuer la surmortalité : traumatismes, suicide, EDME Principe : diminuer le niveau d’excitabilité du cerveau.

Traitements médicamenteux.

Instauration du traitement Quand ? Diagnostic certain Situation particulière :après intervention neurochirurgicale, lésion à fort risque épileptogène, sd épileptique Comment ? Monothérapie Augmentation progressive Prise en fin de repas Information du patient : observance+++, conseils hygiéno diététiques

3 générations… 1ère : barbituriques ( ALEPSAL*, GARDENAL*) Phénytoïne ( Di HYDAN*, Pro DILANTIN*) 2nd : Carbamazépine ( TEGRETOL*) Valproate de sodium (DEPAKINE*) Benzodiazépines (RIVOTRIL,URBANYL) 3ème : Oxcarbazépine ( TRILEPTAL*) Gabapentine ( NEURONTIN*) Lamotrigine ( LAMICTAL*) Lévétiracétam ( KEPPRA*)

Critères de choix Type d’épilepsie Contre indications Effets indésirables Inducteur/inhibiteur : intéraction+++ Perturbations hépatiques, NFS Atteinte cutanée sévère

EPILEPSIE GENERALISEE En pratique EPILEPSIE GENERALISEE EPILEPSIE PARTIELLE Homme jeune Dépakine, Lamictal Tégrétol, Trileptal Femme jeune Lamictal+++, Dépakine< 1000mg, Epitomax <200mg Neurontin, lamictal Sujets âgés Lamictal.

surveillance Dosages : PB, phénytoïne, CBZ, VPA, BZD, LTG Si épilepsie déséquilibrée Modification thérapeutique Prise de poids grossesse EEG : uniquement si patient non équilibré BH et NFS : CBZ et VPA

Autres traitements non médicamenteux

Traitement non médicamenteux Chirurgie de l’épilepsie : Crises partielles, pharmacorésistantes zone cérébrale identifiée et opérable ( VEEG, SEEG) La stimulation du nerf vague réduit le nombre de crises. Épilepsie partielle pharmacorésistante Non opérable

Épilepsie et vie quotidienne

Règles de vie des épileptiques Hygiène de vie Observance du traitement Éviction des situations « dangereuses » Commission du permis de conduire Grossesse

Aux urgences

Aux urgences Crise inaugurale Crise chez un épileptique connu Etat de mal épileptique

Crise inaugurale Hospitalisation Rechercher facteurs favorisants et description de la crise par témoin+++ : Exam neuro : anormal : +/- fièvre ou signe méningé,+/- céphalées: urgence normal : bio + EEG et IRM traitement: pas de ttt en urgence mais discuter ttt préventif au long cours

Chez un épileptique connu Recherche facteurs favorisants : mauvaise observance , manque de sommeil , alcool , toxique… crise « habituelle » (mm symptômes)? Si oui : hospitalisation non nécessaire Si non : hospitalisation ou avis neuro Bilan bio + dosage Anti-épileptiques

Etat de mal Savoir le reconnaître+++ LA véritable urgence!!

Conclusion Crises = symptôme Épilepsie = maladie En cas de crise : protéger+++ Etat de mal : LA véritable urgence Traitement : observance