CAT DEVANT UN KYSTE DE L’OVAIRE Docteur : FODIL ABDELLATIF CHIRURGIEN ONCOLOGIQUE DU CAC BLIDA

INTRODUCTION C’est une tumeur bénigne définie comme une collection liquidienne à paroi propre qui se développe au dépens de l’ovaire Intérêt de la question : est du à la fréquence de la pathologie annexielle, c’est l’un des motifs les plus fréquents de consultation en gynécologie (5à 7%) . 14% -18% des femmes ménopausées Devant ces kystes ,deux impératifs s’imposent au praticien: -Affirmer si le kyste est organique ou fonctionnel. - S’assurer de la bénignité ou de la malignité du kyste.

Les kystes fonctionnels :ont une prévalence de 20% chez les femmes en période d’ activité génitale et 5% après la ménopause ,ce sont les plus fréquents et disparaissent spontanément Les kystes organiques :sont moins fréquents ,seuls 5% de ces kystes organiques peuvent être des cancers.  Cancer de l’ovaire : peut prendre une forme kystique et son pronostic est sombre.

ETIOPATHOGENIE Follicules primordiaux: presents chez le foetus sensibles aux hormones maternelles,chorioniques,puis foetales• Ensuite:FSH et LH Pic a la naissance puis:stables jusqu’en periode pre-- ‐pubertaire A la naissance:2 millions de follicules primordiaux • Developpement d’un follicule ⇒ kyste Kystes assez frequents chez le foetus et le nouveau--‐ne et a partir de la periode pre--‐pubertaire 2 a3% des filles de moins de 8 ans ont des kystes ovariens visibles a l’echographie Bilateraux dans 23% des cas DEFINITION DU KYSTE: - >1cm avant puberte,>3cm apres puberte • microkystes<9 mm:tres frequents <1cm: NORMAL

CLASSIFICATION MACROSCOPIQUE Tumeurs en apparence bénignes  Kyste séreux, paroi mince et liquide citrin sans végétation extra ou intra kystique  Kyste dermoides contenant une substance pâteuse avec débris embryonnaires( poils; dent ; os)  Kyste mucoide  Tumeurs solides à parenchymehomogène: fibrome ou thécome

Tumeurs malignes: Kyste présentant des végétations intra ou extra kystique multiloculaires Tumeur adhérente aux organes voisins

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTS Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des kystes de l’ovaire . - Douleur pelvienne : unilatérale ,modérée , à type de pesanteur . - Métrorragies , aménorrhées (troubles du cycle). - Découverte fortuite lors d’une échographie pelvienne pour une autre pathologie. - Découverte lors d’une urgence (complication) : torsion, rupture , hémorragie.

Clinique Interrogatoire: DDR, facteurs de risque. Dans les petits kystes : l’examen gynécologique est pauvre. Dans les kystes volumineux: - inspection: voussure sus pubienne. palpation: masse régulière rénitente , mobile dans les deux dimensions (indépendante de la mobilisation utérine). - Examen au speculum: apprécie la présence ou l’absence de leucorrhées ;leur aspect l’aspect de la glaire cervicale éventuel saignement endo- utérin

-Toucher vaginal: va apprécier la mobilité utérine et l’indolence des culs de sac vaginaux. -Toucher vaginal combiné au palper abdominal: - Palpation du pole inferieur du kyste au niveau des CDS vaginaux. - La mobilité du kyste . - Mettre en évidence un sillon de séparation entre le kyste et l’utérus. -De même ce kyste n’est pas solidaire des mouvements utérins contrairement au fibrome.

Les examens complementaires Echographie couplée au doppler: échographie pelvienne , endovaginale , et endorectale chez la jeune fille, reste l’examen clé Le compte rendu échographique doit être précis et répondre à un certain nombre d’ éléments: - coté du kyste ( droit ou gauche ). -Mensuration du kyste. - Forme et situation( unilatéralité ou bilatéralité)

Echogénécité : anechogene ,discrètement échogene, homogène ,hétérogène . caractéristiques de la paroi (épaisseur, régularité) Existence de cloisons( en précisant l’ épaisseur et la régularité). Existence de végétations intra ou extra kystiques( en précisant la taille et la situation). Description de l’ovaire controlatéral et de l’utérus à la recherche d’une pathologie associée. Description du CDS de douglas avec signalement d’une éventuelle ascite.

Le doppler complétera l’ étude morphologique. Les caractéristiques d’un kyste bénin : kyste transsonique: les échos le traversent en entier paroi fine et régulière Renforcement postérieur Sans végétations ou cloisons intra kystiques l’ascite est souvent absente lorsqu’elle est présente , elle est d’origine mécanique.

QUAND DEMANDER UN SCANNER OU UNE IRM? – Image non purement kystique – Morphologie douteuse • Image tubulee : appendicite? • Image bilaterale – Masse tres volumineuse – Doute sur masse tumorale – Doute sur pathologie non ovarienne • Abces appendiculaire • Masse salpingienne • Retention menstruelle due a une anomalie congenitale

Examens complementaires Examens biologiques : CA125. Au terme de cet examen , nous ne pourrons affirmer ou infirmer la nature organique ou fonctionnelle. 6 Semaines 3 mois refaire une deuxième échographie (organicité?): Si les kystes sont fonctionnels : le kyste diminue de volume ou disparait. Si les kystes sont organiques: le kyste garde la même taille voir augmente de volume .

Diagnostic histologique Cystadénome caséeux : plus frequent 90% des kystes ovariens. Cystadénome muscineux: 8% des kystes ovariens. Autres :kyste dermoide , kyste endométriosique.

Diagnostic differentiel Avec les pathologies annexielles (échographie+/- cœlioscopie) kyste vestigial: à partir du reliquat du canal de Wolff, distinct de l’ovaire ,ne complique pas. Hydrosalpinx . GEU. Myome sous séreux pédiculé. Faux kyste péritonéal (cloisonnement par adhérence). kyste du para ovaire

Prise en charge therapeutique Chirurgicale: coeliochirurgie : - kystectomie à minima ( suivre le plan de clivage entre le kyste et l’ovaire sain) . - Chez la femme ayant déjà des enfants ,âge>50 ans :annexectomie. +étude extemporanée au moindre doute tant que c’est disponible

Indications Devant un kyste de l’ovaire non complique chez une adolecente :rassurer les parents et refaire echographie apres 15j (90%des kystes regressent spontanement ) Il faut operer : Petite fille si: persistance du kyste dans les six mois d’evolution ou une taille initiale importante et intolerable Risque de torsion doute de malignite Kystes secretants Chez l’adolescente : Persistance dans deux cycles Risque de malignite

Le traitement hormonal n’est pas plus efficace que l’abstention pour les kystes ovariens fonctionnels asymptomatiques Des ponctions evacuatrices echoguidees semblent etre efficace pour les kystes liquidiens douleureux Chez la femme menopausee : la hantise de cancer dosage systematique du CA125 si sup 35UI/ml , le marqueur HE4 encore plus sensible et plus precoce

Evolution Cancer: evolution rapide. Torsion ,hémorragie , rupture tableau d’abdomen aigu avec douleurs abdominales, défense ,absence de signes digestifs, absence d’ arrêt des matières et des gaz et parfois vomissement. Compression d’organes pelviens signes digestifs et urinaires.  Complications obstétricales (obstacle prævia) césarienne.  Infection ovarienne ( abcès ovarien)

Conclusion Pathologie fréquente. Examen clinique complet primordial. Echographie reste l’examen clé. Kyste fonctionnel surveillance. Kyste organique traitement coeliochirurgical. Penser à la fertilité ultérieure depistage duCANCER de l’ovaire.

References Recommandations pour la pratiques cliniques : traitement medical et chirurgical des kystes fonctionnels de l’ovaires MASSON paris 2001 Kystes et tumeurs de l’ovaire par CHRISTINE GRAPIN DAGORNO et ROBERT DEBRE de l’hopital de PARIS Kyste de l’ovaires du professeur aboubekr