La pose d’une mèche est-elle utile après le drainage d’un abcès? Présenté par Van Hoa Phong Le, résident en médecine familiale UMF Bordeaux-Cartierville Supervisé par Dre Buckland, Dre Vandelli et Dr Pilon

Situation clinique

Introduction Motif de consultation fréquent Infections cutanées = 4,2% de toutes les consultations à l'urgence(1) aux États-Unis Pratique hétérogène Théorie : empêcher fermeture prématurée pourrait diminuer récurrence (1) https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf

Question PICO Chez les patients présentant un abcès, est-ce que la pose d'une mèche après le drainage diminue la récurrence versus le drainage seul?

Méthode Pubmed : mots clés "Abscess" et "Packing" générant 149 résultats

3 études randomisées contrôlées retenues Méthode 149 résultats Parmi les 85 résultats qui traitent d'abcès 14 résultats semblaient traiter de notre question clinique 3 études randomisées contrôlées retenues - 3 écartés car correspondances de 1973 publiées sans résumé/texte dispo - 7 écartés car abcès spécifiques tels que péri-anal, hépatique, pancréatique - 1 écarté, car analyse profil de pratique des urgentologues et non conséquences des interventions 61 exclus car ne comparent pas mèche vs non-mèche 64 ne concernent pas des abcès (traitent de "packing" dans des cas de trauma hépatiques, abdominaux ou post rhinoplastie)

Méthode 3 ERC (1 adulte et 2 péd) retenues Mots "Soft Tissue Infection" or "Abscess* and "Pack*" dans les moteurs de recherche Cochrane, CINAHL et Google Scholar = pas de résultats additionnels Extension aux références dans les articles nous a permis de trouver une étude observationnelle supplémentaire.

Résultats O’Malley 2009 Leinwand 2013 Kessler 2012 Koehler Type d’étude ÉRC Cohorte Population Adulte (51) <18 ans (100) <25 ans (57) <18 ans (35) Issue primaire Réintervention (M=4/23, NM=5/25 p=0.72) Récurrence de l’abcès (2.3%M vs 2.4%NM, P=1) Taux d’échec similaire (70%M vs 59%NM, IC95=-15 à 36%) Récurrence abcès similaire (1CM vs 0 NCM, p=0.15) Issue secondaire Douleur augmentée chez M vs NM (p=0.03) et oxycodo-aceta (p=0.03) nil Interventions majeure s similaires (11%M vs 23%NM, IC95=-12% à 36%) - Pas de différence au niveau douleur Douleur (37%CM vs 0% NCM, p=0.004) Analgésie IV (32%CM vs 0%NCM, p=0.001)

Discussion A) Récurrence de l’abcès ou besoin de réintervention : pas de différence statistiquement significative dans toutes les études B) Beaucoup plus d’échecs dans Kessler, probablement dû aux définitions d’échec C) Au niveau douleur, 1 ÉRC adulte (O’Malley) montre augmentation vs 1ÉRC péd (Kessler) montre pas de différence. Koehler suggère fortement augmentation de la douleur, mais procédure changement de mèches exagérée alors non interprétable selon moi.

Discussion D) Méthodologie: 3 ÉRC de bonne qualité, à l’aveugle, populations randomisées comparables, mais petits échantillons. - Selon Leinwand, nécessite 4000 patients pour puissance de 80% avec taux récurrence 2%. - Méthodologie de Koehler déficiente (échantillon, sélection des patients, interventions extrêmes, comparaison de la douleur). Faible validité externe.

Discussion E) Populations: Adulte vs Pédiatrique. Convergent au niveau issue primaire. - À noter que dans O’Malley, population afro-américaine à 95% dans l’étude. F) Biais de sélection et possible biais de mesure dans Koehler G) Pas d’impact par rapport aux taux SARM comparables dans toutes les études.

Question PICO Chez les patients présentant un abcès, est-ce que la pose d'une mèche après le drainage diminue la récurrence versus le drainage seul?

Résultats O’Malley 2009 Leinwand 2013 Kessler 2012 Koehler Type d’étude ÉRC Cohorte Population Adulte (51) <18 ans (100) <25 ans (57) <18 ans (35) Issue primaire Réintervention (M=4/23, NM=5/25 p=0.72) Récurrence de l’abcès (2.3%M vs 2.4%NM, P=1) Taux d’échec similaire (70%M vs 59%NM, IC95=-15 à 36%) Récurrence abcès similaire (1CM vs 0 NCM, p=0.15) Issue secondaire Douleur augmentée chez M vs NM (p=0.03) et oxycodo-aceta (p=0.03) nil Interventions majeure s similaires (11%M vs 23%NM, IC95=-12% à 36%) - Pas de différence au niveau douleur Douleur (37%CM vs 0% NCM, p=0.004) Analgésie IV (32%CM vs 0%NCM, p=0.001)

CONCLUSION Il n’a pas été démontré dans les 3 ÉRC que chez les patients présentant un abcès, la pose d'une mèche après le drainage diminue la récurrence versus le drainage seul? Il est possible que cette procédure engendre également plus de douleur. La littérature ne nous permet donc pas de recommander de poser une mèche après le drainage d’un abcès cutané simple. ÉRC multi-centrique serait nécessaire pour atteindre puissance satisfaisante.

Références 1)https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf 2) O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine Packing of Simple Cutaneous Abscesses is Painful and Probably Unnecessary. Acad Emerg Med 2009; 16(5):470-3. 3) Leinwand M, Downing M, Slater D, et al. Incision and Drainage of Subcutaneous Abscesses without the Use of Packing. J Pediatr Surg. 2013 Sep;48(9):1962-5. 4) Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized Trial Comparing Wound Packing to No Wound Packing Following Incision and Drainage of Superficial Skin Abscesses in the Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care 2012; 28(6):514-7. 5) Koehler MB, Nakayama DK. Treatment of Cutaneous Abscesses without postoperative dressing changes. AORN J 2009; 90(4):569-74.

Remerciements Merci à Dre Buckland, Dre Vandelli et Dr Pilon et l’UMF Bordeaux-Cartierville. Merci à Monique Clar bibliothécaire à l’Université de Montréal.