Diagnostic et prise encharge Hépatite virale B Diagnostic et prise encharge Dr M. Benazzouz RABAT Maroc AMECHO Casa 15 sept 2015

objectifs la fréquence de l’hépatite B au Maroc ? les voies de contamination? chez qui et comment dépister ? Histoire naturelle ? Chez qui traiter ? Principes du traitement ? Moyens de prévention ?

Prévalence de L’ Ag HBS au Maroc Données centre national de transfusion Année % 1995 3.2 1996 2.8 2002 2.4 2004 1.5 2005 1.3

Etude prospective :nov 1995 – juin 1993 HVB: Prévalence chez des patients consultants ou hospitalisés en médecine interne Etude prospective :nov 1995 – juin 1993 783: 503 externes et 280 hospitalisés Prévalence : Hépatite C : 7.7 % Hépatite B : 3.3 % Coïnfection C/B : 5% Coïnfection C/HIV: 0% Coïnfection C/G: 18.3 % P.Cacoub,V Ohayon, et coll,GCB,2000,24: 169-173

VHB chez une population à risque professionnel S Benjellon et al. Médecine et Armées. 2003 ;vol 31(4) : 352-356)

VHB et risque lié à la promiscuité S Benjellon et al. Médecine et Armées. 2003 ;vol 31(4) : 352-356

HVB: risque de transmission mère/enfant Femmes enceintes : 2,7% Transmission mère enfant : 36%

VHB : Coïnfection C/D Hépatite delta : surinfection : 3,5% 5% des porteurs chronique du VHC ont un AgHBs positif 786 HCV : 23 avec coïnfection B : 2.87 / % Etude nationale SMMAD 2006 S Benjellon et col. Médecine et Armées. 2003 ;vol 31(4) : 352-356 P Cacoub, V Ohayon et coll, GCB ;2000;24; 169 - 173

HEPATOPATHIES CHRONIQUES PROFIL SEROLOGIQUE GENERAL (609) HVC……………………345 (56,6 %) HVB……………………140 (23 %) B +C……………………121 (19,9 %) B + C + D……………… 1 (0,16 %) HVB………….262 (43%)

Hépato carcinome et hépatites B/C : 250 cas Hépatite C : 46.8 % Hépatite B : 26.8 % Hépatite B/C: 26.3 % 53.1 %

HISTOIRE NATURELLE guérison guérison Porteur inactif cirrhose CHC Infection aigu enfant Infection aigu adulte guérison 10-70% 99% Infection chronique Infection chronique 1-2 30-90% 1% Minime modéré sévère Hépatite chronique Porteur inactif cirrhose 2-10 0,02-0,2 décompensation CHC 3-4 2-3 Décès/trans 3

Hepatite chronique B: Histoire naturelle Immune Immune Immune Immune Tolerance Control Escape Activation HBeAg+ HBeAg– >104 cp/mL HBV-DNA <104 cp/mL 109–1010 cp/mL 107–108 cp/mL ? ALT This slide depicts the different phases of chronic HBV infection Not all patients go through all phases During the Immune tolerant phase patients are HBeAg+, HBV DNA level is high but ALT is normal The Immune clearance phase is characterized by elevated ALT In some patients this is followed by spon HBeAg seroconversion and Patients enter into inactive carrier state with normal ALT and very low HBV DNA In other patients, the immune clearance phase is protracted with recurrent hepatitis flares leading to severe hepatitis and cirrhosis Not all patients who enter the inactive carrier state stay that way Some develop reactivation of HBV replication but remain HBeAg- Many of these patients have precore or core promoter HBV variants that prevent or decrease HBeAg production These patients have e-CHB Treatment Mod/sev CAH CIRR ? Treatment Mod/sev CAH CIRR Treatment ?? Min/Mild CAH Ag HBS + Beobachten HBeAg + chronic Hepatitis B Inactive-carrier state HBeAg – chronic HBV

comment faire le diagnostic ? Ag HBS Ac anti HBc Ac anti HBs Jamais l’ Ag HBS seul

Virus de l’hépatite B Marqueurs sérologiques

Sérologie HVB : interprétation HAS 2011

variante sauvage vs variante pre C Ag HBS + Ag HBS + Ac HBC + Ac HBC + Ag HBe + Ag HBe _ Ac HBe - Ac HBe + ADN + ADN +

HVB : VARIANTE PRE C PREVALENCE Prévalence au Maroc (médecine C ) 1989 : 34 % 2004 : 94% 2008 : 96.13 % Prévalence en France : 1994 : 22% ( zarski ) 2004 : 57% ( zoulim ) Prévalence en Italie : 1975- 1985 : 58.5 % ( Giusti ) 1992-1997 : 90.5 % ( Gaeta )

Bilan à faire si Ag HBs positif Echographie abdominale Recherche comorbidités Biologie standard Bilan virologique NFS Plaquettes Transaminases Gamma GT bilirubine T.P Electrophorèse Des protides Ac anti HBc Ag Hbe Anti Hbe ADN VHB AC anti HVC HIV AC anti HVD Tour de taille IMC Glycémie Cholestérol Triglycérides Feritinemie Recherche de : CHC Etat du foie Signes d’HTTP

HVB patients à ne pas traiter Porteur chronique en phase d’immunotolérance Porteur inactif Hépatite chronique avec activité et fibrose minime

Surveillance des patients non traités *Surveiller/3mois pdt 1ans: -Transaminases -ADN VHB *Puis tout les 6 mois au long court : *Echographie hépatobiliaire/12mois

Hépatite B chronique AgHBe positif ou négatif ADN<2000UI/ml ADN>2000UI/ml Surveillance Biopsie du foie Sauf si profil de patient en phase d’immunotolérance

HVB : indication du traitement recommandations EASL 2009 ADN VHB > 2000 UI / ml Et /ou transaminases élevées Et activité ou fibrose modérée à sévère Si cirrhose : traitement si ADN + ; même si transaminases normales EASL CPG HBV, J Hepatol 2009 ;50: 227 - 242

Profil du patient marocain porteur de L’Ag HBs cohorte de 342 porteurs d’AgHBS 96.13% étaient AgHBe négatif transaminases normales chez 90.58% 12.58% avaient une charge virale sup à 2000 UI / ml 28 patients ont eu une PBF : 75 % avaient des lésions modérées à sévères A.Essaid, A Afifi ; JFPD ,Paris 2008

Hépatite chronique B comment traiter ? Peg INF ANALOGUES

Traitement de l’hépatite B INFpeg vs analogues EASL CPG HBV, J Hepatol 2012

Médicaments disponibles au Maroc Interferon standard Interferon pegylé Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine

Coût des médicaments au Maroc Coût mensuel Interferon standard : 272 Euro Interferon pegylé : 1180 Euro Lamivudine : 127 Euro Telbevudine : 160 Euro Adefovir : 245 Euro Entecavir : 545 Euro

conditions de remboursement au Maroc référentiel de prise en charge de l’hépatite B en cours de validation par SMMAD Taux de remboursement CNOPS : 100 % Taux de remboursement CNSS : 97 %

Résultats si patients AgHBe positif Données individualles , pas de comparaison (populations, differentes ) 40 Seroconversion Ag HBe Perte Ag HBs 30 22-27 23 21 HBeAg Seroconversion (%) HBsAg loss (%) 20 17 12 10 10 3-5 2 1 PegIFN TBV ETV LAM ADV Untreated Lau G, et al. N Engl J Med. 2005;352:2682-2695. Janssen H, et al. Lancet . 2005;365:123-129. Dienstag J, et al. N Engl J Med. 1999;341:1256-1263. Baraclude [package insert]. Tyzeka [package insert]. Hepsera [package insert]. Chang TT, et al. N Engl J Med. 2006;354:1001-1010. Perrillo RP, et al. N Engl J Med. 1990;323:295-301. Lok AS, et al. Gastroenterology. 1987; 92: 1839-1843.

Résultats si patients AgHBe négatif EASL CPG HBV, J Hepatol 2012

PREVENTION + Vaccination : Efficace Très bien tolérée Prévient le CHC vaccination obligatoire au Maroc depuis 13 juillet 1999 Efficace Très bien tolérée Prévient le CHC + prendre en charge ceux qui sont infectés +Eviter d’ être contaminer +Dépister les sujets à risque

Chez qui dépister Hémodialysés et hémophiles Toxicomanie IV Homosexuel et sujet à partenaire multiple HIV et HCV + Conjoint et enfants de sujet Ag HBS + Entourage de sujet Ag HBS + Sujet de zone endémique Patients candidats à une chimio ou traitement immunosupresseurs Femme enceinte

Indications des analogues si femme enceinte Charge virale > 6-7 log UI/ml Traitement à envisager à partir du 3ème trimestre Ce traitement doit être associé à une sérovaccination EASL 2012

Que faire si n-né de mère Ag HBS + ? Mère Ag Hbe – et/ou ADN - Gamma globuline spécifique ( 3 premières heures ) 0.3 ml / Kg en IM + vaccination Mère Ag Hbe + et /ou ADN + G amma globuline spécifique 2ml en IM avant 3 heures et à 1 mois + vaccination

TRAITEMENT PRÉEMPTIF Tous patient candidat à un traitement par chimiothérapie ou immunosuppresseur doit être dépister

Traitement préemptif Si Ag HBS positif et ADN VHB + ou - Traitement par analogues EASL 2012

HVB: que faire si exposition ? Déclaration de l’accident Lavage de la plaie Transaminases et sérologie chez le contaminant et le contaminé Si contaminé non vacciné : source AgHBS+ : Ig +vaccination source AgHBS- : vaccination source ? : vaccination Dose d’Ig anti HBS : 0.06 ml/Kg IM

Toujours vacciner l’entourage d’un patient Ag HBS + Si découverte d’Ag HBs chez un patient ne pas oublier de dépister l’entourage et vacciner ceux qui n’ont pas eu un contact avec le virus B